36号题：患者男性，33岁，中上腹隐痛一天，未予注意。傍晚，腹痛转移至右下腹，为持续性，阵发性加剧且伴恶心，即来诊治。（18分）
　　考试与评分要点：
　　（1）、考官问：你作为接诊医师，在腹部触诊时应检查那些内容？（3分）
　　考生答：腹部触诊：注意腹壁紧张度（1分），尤其右下腹阑尾点（McBurney点）有无显著而固定的压痛和反跳痛（1分），有无包块（0.5分），还可做腹大肌征检查，鉴别是否盲肠后位阑尾炎（0.5分）。
　　（2）、考官指定考生做腹浅部触诊演示和液波震颤触诊检查（12分）。
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、腹部触诊（浅部触诊）（6分）
　　l检查手法正确（5分）；
　　检查者立于被检查者的右侧（1分），检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短（1分），前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域（1分）。
　　l检查顺序正确（1分）；
　　一般先从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查疼痛部位
　　C、考生做液波震颤触诊演示（4分）
　　考生查体操作：被检查者平卧，双腿屈曲，放松腹肌，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁（1分），另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁（2分）。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请另一人的手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查。（1分）。
　　D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　(3)提问（3分）正常人腹部能触到那些脏器？
　　答：肝脏（1分）、肾脏（1分）、充盈的膀胱（0.5分）及乙状结肠（0.5分）。

　　37号题：患者女性，47岁，3天来中上腹阵发性疼痛，发作频繁，今下午疼痛转移至右下腹，患者翻阅医学书后认为得了“盲肠炎”，情绪紧张，来院要求治疗。（18分）
　　考试与评分要点：
　　（1）、考官问：你作为接诊医师，在为该病人做腹部触诊和听诊时，重点应注意那些内容？（3分）
　　考生答：腹部触诊：注意腹壁紧张度，有无压痛（1分），特别右下腹（或麦氏点）有无压痛和反跳痛（1分），有无异常腹部包块（0.5分）。腹部听诊：肠鸣音情况（有、无或亢进）（0.5分）。
　　（2）、考官指定考生做腹壁紧张度触诊和压痛和反跳痛体检操作（12分）（要求别操作边说明，如有病变时触到的感觉）。
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、腹壁紧张度触诊（6分）
　　l检查者手法正确（3分）
　　检查者立于被检查者的右侧，检查者应手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短，前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域。
　　l考生口述腹部紧张度增加时触诊感觉（2分）
　　腹膜壁层受刺激而引起腹肌痉挛，触诊时腹壁有明显紧张（强直呈木板状），使检查者手指不易下压，有明显反跳痛。
　　l考生口述腹部紧张度减低时触诊感觉（1分）
　　手指按压时腹壁松软无力，失去弹性。
　　C、考生做压痛和反跳痛体检操作（4分）
　　考生查体操作正确：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻（1分），使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁（2分），被检查者腹痛骤然加重，并有痛楚表情或呻吟，称为反跳痛（1分）。
　　D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　(3)提问（3分）体检腹部出现肌紧张与反跳痛，其临床意义是什么？
　　答：说明脏器有炎症，例如阑尾炎或胃肠穿孔，腹膜壁层已受炎症累及。

　　38号题：患者男性，40岁，20年前患过乙型肝炎，近半年来渐觉纳差、乏力、消瘦，至今体重减少6公斤，时有肝区疼痛且向右肩放射。（18分）
　　考试与评分标准：
　　（1）、考官问：你作为接诊医师，在触诊肝脏时重点注意那些体征？（3分）
　　考生答：肝脏是否肿大（1分），注意肝质地（1分），有无结节或肿块（1分）。
　　（2）、考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做）和做肝上界叩诊和肝上下径测量（沿右锁骨中线）（12分）
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、肝脏触诊（6分）
　　l单手触诊手法正确（4分）
　　首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（1分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
　　l双手触诊法正确（2分）
　　检查者右手位置同单手触诊手法（1分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果（1分）。
　　C、肝上界叩诊及肝上下径测量（4分）
　　l沿右锁骨中线，由肺区向腹部叩。当由清音转为浊音时即为肝上界。（2分）
　　l测量肝上下径：用尺测量肝上界至肝下缘（触诊时触及的肝缘）的垂直距离（2分）（因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊确定肝下缘）
　　D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　(3)提问（3分）体检时正常成人的肝脏大小标准，如何鉴别肝肿大与肝下垂？
　　答：体检时正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到（1分），但腹壁松软的病人于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm以内，在剑突下可触及3cm之内的肝下缘（1分），在腹上角较锐的瘦高者在剑突根部下可达5cm。肝肿大与肝下垂的区别在于肝上下径是否超过正常值（9-11cm）（1分）。

　　39号题：患者女性，46岁，肥胖，经常中上腹疼痛，最近腹痛常于夜间发作，右上腹呈绞痛性，阵发性加剧，伴发热，时有恶心，呕吐，现来院就诊。（18分）
　　考试与评分标准：
　　（1）、考官问：你作为接诊医师，在腹部检查时本病例应重点注意查那些体征？（3分）
　　考生答：上腹是否膨隆（0.5分）；腹式呼吸是否减弱（0.5分）；腹肌紧张是右肋下局限性还是全腹性（0.5分）；有无压痛或反跳痛（0.5分）；右上腹是否触及胆囊（0.5分）；Murphy征是否阳性（0.5分）。
　　（2）、考官指定考生在被检查者人体上做胆囊触诊（包括单手滑行触诊和钩指触诊）（12分）
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、单手滑行触诊法（6分）
　　检查者站在其右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部（1分）。然后随被检查者呼气，手指压向腹深部（1分），再次吸气时，手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊（2分）。如上腹部触及包块，应垂直于长轴方向滑行触诊（1分）。
　　C、钩指触诊手法（Murphy征检查）（4分）
　　检查者左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点（2分），告知其缓慢做深吸气，判断Murphy征阳性，突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛（2分）.
　　D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　(3)提问（3分）
　　A、Murphy征阳性提示什么？
　　答：提示胆囊炎症（1分）。
　　B、黄疸进行性加深患者，当体检时触及肿大的胆囊且有实性感，提示各种疾病可能？
　　答：胰头癌或壶腹周围癌（1分），胆囊癌（0.5分）或胆石症、胆囊炎（0.5分）。

　　40号题：某院组织一支医疗队，赴血吸虫病疫区为晚期血吸虫病患者治疗，你是医疗队中切脾手术组的一员，为病人体格检查（18分）.
　　考试与评分标准：
　　（1）、考官问：你作为体检医师，除心肺检查外，肝、脾触诊检查时应注意那些内容？（3分）
　　考生答：脾脏触诊：脾脏肿大程度（0.5分）、质地（0.5分）；
　　肝脏触诊：肝脏大小（0.5分）、质地（0.5分）、有无结节（0.5分）、触痛（0.5分）。
　　（2）、考官指示考生做脾脏触诊（在被检查者人体上操作）（12分）
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、平卧位触诊（5分）
　　检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2分）。
　　C、侧卧位触诊（5分）
　　当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘（2分）。
　　D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　(3)提问（3分）在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。
　　答：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大（1分）；超过2cm至脐平线以上为中度肿大（1分）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（1分）。）