26号题：患者男性，20岁，10天前因发热、咽痛、全身酸痛，在外院诊为“病毒性感冒”。服药后热度有所下降，咽痛好转，但觉心悸、乏力。今来院做进一步检查（18分）。
　　考试与评分标准：
　　（1）、考官问：你作为接诊医师，在心脏听诊方面应重点注意查那些体征？（3分）
　　考生答：听诊：心率（1分）、心律（0.5分）、心音（0.5分）、杂音（0.5分）和额外心音（0.5分）。
　　（2）、为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（12分）。
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、心尖搏动触诊手法正确（4分）
　　l触诊手法正确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。
　　l指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）
　　心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分）
　　C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（6分）
　　l心脏震颤触诊（2分）
　　用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
　　l心包摩擦感触诊（4分）
　　触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）
　　D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　(3)提问（3分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？
　　答：对（1分）。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤（2分）。

　　27号题：患者男性，31岁，10年前被确诊为心脏病，二尖瓣关闭不全。半月来出现劳力性呼吸困难，且逐渐加重。近2天夜间突发呼吸困难，阵咳，咳出粉红色泡沫样痰。（18分）。
　　考试与评分要点：
　　（1）、考官问：你作为接诊医师，在对心脏进行视、触、叩、听检查时，可能会发现那些体征？（3分）
　　考生答：可能发现的体征：视诊：心尖搏动向左下移动（0.5分）；触诊：心尖搏动有力，呈抬举样（0.5分）；叩诊：心浊音界可向左下扩大（0.5分）；听诊：心率加快（0.5分），心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音（0.5分），心尖区有时可能闻及舒张期奔马律（0.5分）。
　　（2）、考官指定考生做心界叩诊演示（12分）。
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、叩诊手法、姿势正确（2分）
　　考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（0.5分）。
　　C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。
　　叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内扣至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其结果应与正常人浊音界基本相符。
　　正常人心相对浊音界（参考值）：
　　右界（cm）肋间左界（cm）
　　2-3Ⅱ2-3
　　2-3Ⅲ3.5-4.5
　　3-4Ⅳ5-6
　　Ⅴ7-9
　　（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
　　D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　(3)提问（3分）疑为心包积液时，心脏叩诊时应注意什么？
　　答：疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化（1分）：卧位时心底部浊音界增宽（1分）；坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样（1分）。

　　28号题：患者男性，52岁，1年前曾因左心衰竭经抢救后缓解。近3个月病情又逐渐加重，食欲不振，时有呕吐，上腹饱胀感，肝区隐痛，尿量减少。疑为“慢性右心衰竭”。收治入院（18分）。
　　考试与评分标准：
　　（1）、考官问：你作为接诊医师，在视诊面、颈部及下肢触诊时，可能会发现那些体征有助于慢性右心衰竭的诊断？（3分）
　　答：视诊：面部口唇紫绀（1分）、颈静脉怒张（1分）、下肢有凹陷性水肿（下垂性水肿）（1分）。
　　（2）、考官指定考生做心脏叩诊操作（要求考生边操作边叙述）（12分）。
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、叩诊手法、姿势正确（2分）
　　考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（0.5分）。
　　C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。
　　叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内扣至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其结果应与正常人浊音界基本相符。
　　正常人心相对浊音界（参考值）：
　　右界（cm）肋间左界（cm）
　　2-3Ⅱ2-3
　　2-3Ⅲ3.5-4.5
　　3-4Ⅳ5-6
　　Ⅴ7-9
　　（左锁骨中线距前正中线为8-10cm）
　　D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　(3)提问（3分）何谓梨形心？提示什么病变？
　　答：叩诊时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰丰满或膨出，心浊音界似梨形（1分）。提示二尖瓣狭窄心脏病。（2分）

　　29号题：患者男性，60岁，间断心悸、胸闷1周。自测脉搏有“停搏”现象。来院就诊（18分）。
　　考试与评分标准：
　　（1）、考官问：你作为接诊医师，结合本病例在心脏听诊方面应重点注意那些内容？（3分）
　　答：心脏听诊时应重点注意：心率（可与脉率相比较）（1分）、心律（是否齐整、有无早搏）（1分）、心音（注意强弱）有无杂音（1分）。
　　（2）、考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（13分）。
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（8分）
　　讲出听诊区名称指出具体位置
　　二尖瓣区（又称心尖区）（1分）位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处（1分）
　　肺动脉瓣区（0.5分）在胸骨左缘第二肋间（1分）
　　主动脉瓣区（0.5分）在胸骨右缘第二肋间（1分）
　　主动脉瓣第二听诊区（0.5分）在胸骨左缘第三肋间（1分）
　　三尖瓣区（0.5分）在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间（1分）
　　C、听诊演示顺序正确（3分）
　　从二尖瓣区开始（0.5分）――肺动脉瓣区（0.5分）――主动脉瓣区（0.5分）――主动脉第二听诊区（0.5分）――三尖瓣瓣区（0.5分）。逆时针方向（0.5分）。听诊过程中漏一项扣0.5分。
　　D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　(3)提问（3分）如果心尖部听到舒张期杂音时，听诊时应注意什么？
　　答：要注意杂音的特点，粗糙还是柔和，杂音是递增还是递减（1分），杂音出现于舒张期的中晚期还是早期（1分），体位与杂音的关系，杂音是否传导（1分）。

　　30号题：患儿13岁，自幼发现“先天性心脏病――心房间隔缺损”，现来院进一步诊治（18分）。
　　考试与评分标准：
　　（1）、考官问：你作为接诊医师，在心脏触诊和扣诊检查时，应重点注意那些内容？（3分）
　　考生答：心脏触诊：应注意心前区胸骨左缘有无抬举样搏动（1分），有无震颤（1分）；心脏叩诊：应注意心界是否增大（1分）。
　　（2）、考官令考生叙述心脏听诊主要内容，正确描述并指出被检查者心脏5个瓣膜听诊区的位置、名称，并做心脏听诊顺序演示（12分）。
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、考生叙述心脏听诊主要内容（5分）
　　心率（1分）、心律（1分）、心音（1分）、杂音（1分）、心包摩擦音（0.5分）和额外心音（0.5分）。
　　C、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称及规范听诊顺序演示（5分）
　　从二尖瓣区开始（0.5分），位于心尖搏动最强点，（又称心尖区）（0.5分）――肺动脉区（0.5分），在胸骨左缘第二肋间（0.5分）――主动脉瓣区（0.5分），位于胸骨右缘第二肋间（0.5分）――主动脉瓣第二听诊区（0.5分），在胸骨左缘第三肋间（0.5分）――三尖瓣区（0.5分），在胸骨左缘第4-5肋间（0.5分）。
　　D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　(3)提问（3分）
　　心尖区收缩期杂音记录为“3/6”级是什么意思？能否判断有器质性心脏病？
　　答：“3/6”分子“3”表示杂音响度为3级（1分），分母“6”级为杂音强度采用Levine6级分级法（1分）。“3/6”级杂音多为心脏有器质性病变（1分）。