第二节　国外医学伦理学的历史演变

　　国外医学伦理学的演变和我国有明显的共性，因而同我国一样，国外医学伦理道德的历史也比较悠久，国外医学家对医德同样重视。国外医学伦理学的形成、发展也有下面三个阶段。

　　一、国外古代的医德学阶段

　　国外古代的医德学包括古代和中世纪，也就是文艺复兴前。这一时期的医学伦理道德与我国古代情况相似，是属经验医学阶段的医德，其特点是实践经验的积累，并逐渐形成理论体系，带有明显的自然哲学的特色，是一种尽义务为宗旨的行医美德。

　　（一）古希腊的医德

　　古希腊是西方医学的发源地。古希腊医学约在公元前6～4世纪形成。随着医学的产生，医德也伴随着出现。古希腊医德最早是由古希腊名医希波克拉底（Hippocrates）（公元前460—前377年）提出来的，他既是西方医学的创始人，也是西方传统医德的奠基人。

　　希波克拉底生活的年代，医巫并存，医德也带有浓厚的僧侣医学和寺院医学的色彩。他的主要功绩在于他把古希腊元素论思想应用到医学领域，创立了“体液学说”，并把机体的生理、病理过程作为统一整体来认识，使医学逐渐摆脱了宗教迷信的束缚，从而创立了医学体系和医德规范。他的代表作是《希波克拉底全集》，这部典籍收入了《誓言》、《原则》、《操行论》等医学伦理文献。《希波克拉底誓言》为医生取信于民提供了思想武器，它给西方各国的医生树立了楷模，后来欧洲人学医，都要按这个《誓言》宣誓。

　　《希波克拉底誓言》是一部经典的医德文献，其主要内容：第一，阐明了行医的宗旨，是“遵守为病家谋利益之信条；”第二，强调医生的品德修养，“无论至于何处，遇男遇女，贵人及奴婢，我之唯一的目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，尤不作诱奸之事；”第三，要求尊重同道，“凡授我艺者敬之如父母，作为终身同业伴侣，彼有急需我接济之。视彼儿女，犹如兄弟，如欲受业，当免费并无条件传授之；”第四，提出了为病家保密的道德要求：“凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。”第五，也提出了行医的品质和作风：“我愿尽余之能力及判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与之”。这些医学伦理思想都曾极大地影响了后世医学和医德的发展。至今仍然是医务人员和医学生医学伦理道德的基本教材。但是，作为医学伦理学的古典文献，它也有一定的历史局限性，如“誓言”中提到自己的医术和行医成绩是神授予的，传授医学存在“家传”和“行会”特点，对人工流产采取绝对排斥等，这些思想也对后世产生一些消极影响。 

　　（二）古罗马的医德

　　公元2世纪，古罗马人占领了古希腊后，继承了古希腊的医学和医德思想。罗马名医盖仑（Galen, 130—200年）继承希波克拉底的“体液学说”，发展了机体的解剖结构和器官生理概念，创立了医学和生物学的知识体系，打开了早期实验医学之路，使古希腊医学知和罗马医学后来发展成为整个西方医学。盖仑不仅对医学做出了贡献，而且在推动古罗马医德发展方面也有不少建树。他曾愤怒地指责当时罗马的一些医生把目标全放在用医疗技术换取金钱上，指出：“作为医生，不可能一方面赚钱，一方面从事伟大的艺术——医学。”“我研究医学，抛弃娱乐，不求身外之物”。这些医德思想，对西方医德的发展起了一定作用。但由于盖仑的思想体系是唯心主义的，如他认为人体的每个部分的功能都是上帝精心安排的结果，因而被基督教神学所利用，致使在中世纪长达一千多年的时间里医德深深涂上宗教的色彩，医学和医德的发展较长时间处于停滞状态。

　　（三）古印度的医德

　　印度是世界文明的发源地之一，医学发展很早。其医德最早主要表现在公元前5世纪名医、印度外科鼻祖妙闻的《妙闻集》，和公元前1世纪印度名医、印度内科鼻祖阇罗迦的《阇罗迦集》的言论中。他们对医学本质、医师职业和医学伦理都有精辟的论述。妙闻在文集中指出：“医生要有一切必要的知识，要洁身自持，要使患者信仰，并尽一切力量为患者服务。”并说：“正确的知识、广博的经验、聪明的知觉及对患者的同情，是为医者的四德”。《阇罗迦集》中也有待病人应有“四德”的提法，反对医学商品化。阇罗迦在文集中说：“医生治病既不为已，亦不为任何利欲，纯为谋人类幸福，所以医业高于一切；凡以治病谋利者，有如只注意砂砾，而忽略金子之人。”公元1世纪印度的医书《查拉珈守则》规定医生应该“不分昼夜，全心全意为病人，”医生“即使医术高明，也不能自我吹嘘”，要“为病人隐讳”，医生“生命的知识无涯，因此必须努力，”等等，这些论述都体现了医学人道主义精神。

　　（四）阿拉伯的医德

　　公元476年罗马帝国灭亡，欧洲奴隶制瓦解。此后的1000多年时间内，欧洲处于中世纪黑暗时代，宗教神学占居统治地位。这一时期的医学伦理学虽有发展，但具有浓厚的宗教色彩，使医德成为宗教观念为轴心的医德。但在这个时期，阿拉伯地区的医德却有发展。它继承和发展了古希腊以来的医学和医德传统，成为世界医学史和伦理学发展史上的一个重要阶段。阿拉伯医学和医德上有建树的突出代表人物是犹太人迈蒙尼提斯（Maimonides）（公元1135—1208年），他著有《迈蒙尼提斯祷文》。《祷文》是古代医德史上一篇具有重要学术价值和广泛社会影响的文献。《祷文》中提出：要有“爱护医道之心”、“毋令贪欲、吝念、虚荣、名利侵扰于怀”，要集中精力“俾得学业日进、见闻日广”；要诚心为病人服务，“善视世人之生死”，“以此身许职”，“无分爱与憎，不问富与贫。凡诸疾病者，一视如同仁。”总之，“祷文”在行医动机态度和作风方面表现出了高尚的医德思想，它是在医德史上堪与西方医德中的希波克拉底“誓言”相媲美的重要文献之一。尽管如此，“祷文”把行医的成绩都归功为神的功劳，仍可看到宗教神学的深刻影响。

　　二、国外近、现代医学伦理学阶段

　　（一）国外近代医学伦理学的概况

　　国外近代的医学伦理道德是从14世纪到16世纪的欧洲文艺复兴后开始的。这一时期的医学伦理道德是以实验医学为特点的。

　　文艺复兴运动冲破了中世纪封建宗教统治的黑暗，当时代表新兴资产阶级生产关系的先进思想家们提出了人道主义的口号，批判了以神道为中心的传统观念。人道与神道的斗争，尖锐地反映在医学领域中。人道主义作为反封建统治的武器，为医学科学和医德摆脱中世纪宗教统治和经院哲学的束缚起了巨大作用，促进了以实验医学为基础的医学科学迅速发展。

　　16世纪，西班牙著名的医学家塞尔维特（Servetus）（1509—1553年）通过解剖学的研究，提出了血液的循环学说，否定了盖仑的“三灵气学说”，因而触怒了基督教，1553年10月他被教会以火刑处死，为医学科学献出了宝贵的生命。解剖学之父，比利时医学家维萨里（Vesalius）（1514—1564年），不畏艰辛，勇于实践，在郊区荒冢盗取残骨，在绞刑架下盗取残骸，历经5年，终于完成了《人体的构造》一书，打下了现代医学完整而巨大的构架基础。但他最终也被教会迫害而死。

　　 17世纪，实验生理学的创始人之一，英国医生威廉·哈维（William Harvey）（1578—1657年），在塞尔维特等前人研究成果的基础上，用实验方法发现了血液循环学说，成为生理学的先驱，他的学说标志近代医学的大发展。恩格斯说：哈维“由于发现了血液循环而把生理学（人体生理学和动物生理学）确立为科学。”①近代医学便牢固地在生物科学的基础上发展起来。随着近代医学的发展和医疗卫生事业的日益社会化，特别是医院出现以后，向医学实验伦理道德不断提出了新的课题。医生除了个人行医外，集中行医日益成为医疗活动的主要形式，医疗卫生成了一种社会性事业，医生与病人的个人关系扩大为一种社会关系。针对这个新课题，不少医家进行了研究。18世纪，德国柏林大学教授胡佛兰德（Hufeland）（1762—1836年）的《医德十二箴》就是其中的代表作。《医德十二箴》中提出了救死扶伤、治病救人的医德要求，在西方医学界广为流传，被称为希波克拉底《誓言》的发展。之后不久，即1781年，英国医学家、医学伦理学家托马斯·帕茨瓦尔（Thomas Percival）（1740—1804年）专门为曼彻斯特医院起草了《医院及医务人员行动守则》，《医学伦理学》也于1803年出版。医学伦理学作为一门独立的学科，首先产生于18世纪的英国，并以1803年托马斯·帕茨瓦尔的《医学伦理学》一书的出版为标志。此书一个最大的特点是为医院而写的。它对医学伦理学的重大贡献在于：突破了医德学阶段仅有的医患关系的内容，引进了医际关系，即医务人员之间的关系，医务人员与医院的资助之间的关系等。1847年，美国医学会成立，以帕茨瓦尔的《守则》为基础，制订了医德教育标准和医德守则。内容包括：医生对病人的责任和病人对医生的义务；医生对医生及同行的责任；医务界对公众的责任，公众对医务界的义务等。1964年8月，为解决战争中伤病员的救护和战俘问题，由瑞士发起在日内瓦召开会议，于1884年签订了万国红十字会公约，规定了医务人员在敌对双方保持中立性原则，成立了战地救护和战俘救护的组织机构。1949年8月，61个国家在日内瓦举行会议，订立《关于保护战争受难者的日内瓦公约》以后，医学伦理学迈步走向成熟，日益向着系统、规范化、理论化方向发展。

　　（二）国外现代医学伦理学的发展

　　20世纪以来，医学科学的社会化使医学对社会担负起越来越多的道德责任。以前，各国虽然制定了许多医德规范，但已不适应医学和医德发展及国际交流的需要，于是制定世界医务人员共同遵守的国际性医德规范就显得十分迫切。

　　其中影响较大的有：1946年，纽伦堡国际军事法庭通过了著名的《纽伦堡法典》，制定了关于人体实验的基本原则：“一是必须有利于社会；二是应该符合伦理道德和法律观点。”1948年，世界医学协会出版了经过修改的《希波克拉底誓言》，并汇编成《医学伦理学日内瓦协议法》，它标志着现代医学伦理学的诞生。1949年，世界医学会在伦敦通过了《世界医学会国际医德守则》，进一步明确了医生的一般守则、医生对病人的职责和医生对医生的职责共三个方面的内容。1953年7月，国际护士会议制定了《护士伦理学国际法》，1965年6月在德国法兰克福会议上修订并采纳，并于1973的通过时作了重要修改。1964年，在芬兰赫尔辛基召开的第十八届世界医学大会上通过了《赫尔辛基宣言》，制定了关于指导人体实验研究的重要原则。此文献于1974年又作过重要修改，强调了人体实验要贯彻知情同意原则。1968年6月，世界医学大会第22次会议在澳大利亚的悉尼召开，通过了《悉尼宣言》，确定了死亡道德责任和器官移植道德原则。1972年10月，第十五次世界齿科医学会议在墨西哥举行，通过了《齿科医学伦理的国际原则》，作为每位齿科医生的指南。1975年10月，在东京召开的第二十九届世界医学大会上，通过了《东京宣言》，规定《关于对拘留犯和囚犯给予折磨、虐待、非人道的对待和惩罚时，医师的行为准则》。1977年，在夏威夷召开的第六届世界精神病学大会，通过了关于精神病医生道德原则的《夏威夷宣言》。以上这些文件，都从不同方面对医务人员提出了国际性的医学道德原则。

　　与此同时，各个国家相继制定了全国性的医德法规与文件。如1962年日本最高法院制定了《安乐死条件》，1966年颁布了《医道纲领》，1971年制定了《日本齿科医疗伦理章程》，1982年日本医学会制定了《医院伦理纲领》；1963年英国医学会制定了《人体实验研究》的道德法规，1974年英国国家科学院（NAS）发布了基因工程研究工作的规定；1968年，美国医学会发表了《器官移植的伦理原则》，1973年美国医院联合会提出了《病人权利法案》，1976年美国护士会（ANA）制定了《美国护士章程》，1984年美国生育学会发表了《关于体外授精的道德声明》，1988年颁布了《美国医院的伦理守则》；1970年《苏联和各加盟共和国卫生立法纲要》中对医务人员的医德作了明确规定，1971年苏联最高苏维埃通过了《苏联医师宣言》，要求每一名医学毕业生要进行宣誓；丹麦也于1978年制定了《丹麦医学生毕业誓词》；法国颁布了长达90条的《医学伦理学法规》。

　　1981年10月，在澳大利亚悉尼召开了第十二届国际医院协会会议，会上就医院与初级卫生保健、医疗评价、医院与残疾者等问题进行了探讨。国外学者目前对残疾人的道德问题也很重视。1989年在德国召开、1990年在美国召开的第一届、第二届国际医学未来学术讨论会上，均把残疾人的道德问题列入主要议题。

　　三、生命与健康伦理学新阶段

　　现代医学的发展在很大程度上依赖于科学技术的进步，而新的科学技术在医学领域中的应用，必然会引起一系列的伦理问题。近二、三十年以来，生殖技术与生育控制问题、死亡标准与安乐死问题、优生学与缺陷新生儿处理问题、医疗资源分配与使用问题等，使传统的医学道德陷入了困惑。为研探这些难题，生命伦理学便应运而生了。

　　生命伦理学（Bioethics）于20世纪60年代末形成于美国并发展至今。1971年美国人波特（Potter VR）在《生命伦理学通往未来的桥梁》一书中首次使用“生命伦理学”一词，并定义为：用生命科学来改善生命的质量，是“争取生存的科学”，1978年美国肯尼迪生命伦理学研究所编写的《生命伦理学百科全书》给生命伦理学的定义较为科学，即“根据道德价值和原则对生命科学和卫生保健领域内的人类行为进行系统研究”的科学。它的具体内容包括卫生事业提出的伦理学问题、生物医学和行为的研究、医学面临的广泛的社会问题、医学高技术中的医德难题；提高改善生命质量和人的发展潜力等。人类进入21世纪的今天，由于社会的发展，人们更重视健康，所以健康与健康伦理不仅是医学伦理学研究的重要课题，而且是全人类生存与发展的首要问题。国际生命伦理学会主席Danie Wikler把这个阶段称为人口健康伦理，目标是人人享有保健。WHO总干事G·H布伦特说：“21世纪是改革所有年龄人口生命质量的世纪，人的生命质量其核心是身体健康，不仅是个人，而且要面向全体人群。”这标志着医学伦理学已步入了生命与健康伦理学崭新的阶段。