医学伦理学是伴随着人类社会的分工、医疗卫生活动的出现而产生和发展起来的，具有悠久的历史。它从开始表现为医德学的形态，但作为一个学科，是在19世纪初完成的。20世纪60年代末，生命伦理学最先在美国产生，标着医学伦理学发展到一个崭新阶段。

　　第一节　我国医学伦理学的历史演变 

　　一、我国古代的医德学阶段

　　（一）我国古代医德的起源

　　古代中国的医学伦理学属于医德学，主要指“医生道德学”，是以个体医业为主体的医患关系为重点的职业道德，如职业戒条等。我国古代医德学形成于春秋末期，约公元前6世纪至公元前4世纪，散见于从战国至汉的《黄帝内经》，东汉张仲景的《伤寒杂病论》序言，唐代孙思邈的《大医精城》、《大医学业》，明代陈实功的《医家五戒十要》，清代喻昌的《医门法律》等许多医学著作中，这些著作都反映了医生的美德和职责，属于医学伦理学的初创阶段。

　　古代中国医德是我国劳动人民在漫长的生产实践同疾病作斗争的过程中逐渐形成的。在人类早期的原始社会中，生产力水平极其低下，那时人类构木为巢或穴居野外，过着采集和狩猎生活。他们在生产劳动和集体出猎时，难免受到损伤。在采集野果野菜时，可能食用一些有毒植物，引起中毒甚至死亡。随着疾病的出现，治疗疾病的方法和经验也就产生，人们本能地按摩、包扎、止血、挤压脓液、荫蔽降温等。为防止中毒和治疗疾病，人们对采取的各种野果、野菜等进行无数次地尝试、检验，逐渐积累了一些药物知识。《帝王世纪》记载“伏羲氏……画八卦……乃尝味百药而针九针，以拯夭枉焉；”《淮南子·修务训》中记载：“神农氏……尝百草之滋昧，水泉之甘苦，令民知所避就。当此之时，一日而遇七十毒。”在这些粗浅的防病治病的方法中，就已蕴藏着朴素的“仁爱救人”的医德思想，已初步认识医学的目的是为了“以拯夭枉”、“令民知所避就”，即医学的目的是为了拯救人命，为了使人了解药物对人的利弊。

　　奴隶社会，随着生产力的发展和社会分工的出现，专门从事医疗工作的医生已分为食医、疾医、疡医、兽医四种。医学有了较细的分工，并建立了一套医政组织和医疗考核制度。古籍中说：“岁终稽其医事，以制其食，十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。”意谓良医享有“十全为上”的荣誉和俸禄，而对“十失四为下”者应给最低等的待遇。这种对医生的考核不仅是技术的考核，而且还包括思想道德、作风、态度等，它促进了医学科学的发展和医德水平的提高。

　　战国末期，随着封建社会代替奴隶社会，社会生产力水平的不断提高，为文化科学技术的发展提供了物质条件，这时产生了我国第一部医学典籍《黄帝内经》。它是在西周之后，秦汉之前，经过许多医家的共同劳动创造出来的。这部医学典籍的内容包括《素问》、《灵枢》两部，共18卷，162篇。它以古代朴素的唯物主义医德观为指导，从整体观念出发，阐述了有关病理、诊断、防疫、治疗等医学问题。与之相适应的，在本著作的“素问·阴阳应象大论”，“素问·疏五过论”，“素问·征四失论”，“灵枢·师传篇”等篇章中，载有医德方面的专论。如《灵枢·师传篇》专门论述了医生的责任和良心；《疏五过篇》将五种行医过失列举了出来，并指出了医生必须具备四方面的医德；《素向·征四失篇》专门论述了医生在临床诊疗中易犯的四种失误，以戒示医生。这几篇关于医德的专论，成为后世医生的必修课。《黄帝内经》成书时间长达400多年，它总结了西汉以前的医学伦理思想与实践经验，不但确立了我国古代医学理论体系的雏形，而且标志着我国传统医德的初步形成。

　　（二）我国古代医德学的发展

　　1、两汉和南北朝时期

　　我国传统医德历经西周东周，春秋战国，逐步形成，至汉代又有了长足的发展。汉代医家辈出。西汉有著名医家谆于意（约前205—？），东汉有“医圣”张仲景（公元150—219年）和名医华佗（约公元145—208年）。他们在医学上都有重大成就，对医学的发展也作出了重要贡献。.

　　张仲景是汉代杰出医学家，他在东汉末年著有闻名的《伤寒杂病论》一书，这部巨著开创了中国医学（理、法、方、药）辩证论治体系。该书流传到日本、朝鲜、越南等国，在日本的影响甚至超过《黄帝内经》。这部巨著中的“自序”是一篇具有很高价值的医德文献。“自序”对医学的性质、宗旨、医学道德、医学的发展都作了精辟论述，指出治病是不分贫富贵贱，是“上以友疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中可保身长全”的人类共同需要的科学事业。“自序”中指出医生要“精究方术”与“爱人知人”。他对当时因战乱和疾病流行而失去救治的广大病人表达了深切的同情，并对当时医界中“不流神医药”而“竟逐荣势”的医疗作风予以愤怒地指责。“自序”中不少关于医德的论述，一直为历代医家所称颂。张仲景当时被称为“医中之圣”，他的学说至今仍保持着强大的生命力。谆于意留下的为后世称为的《诊籍》，是中国现存最早见于文献记载的医案。他是我国病历的首创者。东汉末年的华佗是我国历史上民间传说众多的医家，近人誉他为外科鼻祖。他医术精湛，熟练地掌握了养生、方药、针灸和手术等治疗手段，精通内、外、妇、儿各科。他临证施治，诊断精确；他医德高尚，不慕名利，不攀权贵，坚持为民治病，乃至在旅途中也为患者开处方、扎针。除了为人民群众治病外，他还有两大发明：一是发明了麻醉药，即“麻沸散”，可在全身麻醉下为病人进行外科手术；一是创立“五禽戏”，教人锻炼身体。这两大发明为人类身体健康作出了贡献。

　　南北朝时期，在继承前人朴素人道主义思想的基础上，进一步提出了崇尚医学人道主义的医学理论，早期医德规范、医德准则、医疗道德以及性道德等，出现了一批像阳泉（约公元239—294年）、王叔和（约公元256—316年）等崇尚医德、严谨治学、精心诊治、济世救人的医家。

　　2、隋唐时期

　　隋唐是我国封建社会发展繁荣的时期，名医辈出。在医学和医德的发展中，突出的代表有巢元方（生卒年代不详）、孙思邈（公元581—682年）、鉴真（公元698—763年）和王焘（生卒年代不祥）等为代表的隋唐医家。唐代的孙思邈不但继承了我国古代医德思想而独具匠心地搜集整理并精心加工构思，编著成了集古代医德之大成的《千金要方》和《千金翼方》，而且进一步发展了我国古代的医德思想并使之逐渐系统化，形成了一个较为完整的体系。特别在其著作中的“大医精诚”和“大医习业”两篇中，较为全面地论述了学医的目的、献身精神、服务态度、学习态度、品德修养等医德问题。他强调医家必须具备“精”和“诚”。“精”指精湛的医术；“诚”指高尚的医德。他明确指出学医人首先要有仁爱的“大慈恻隐之心”、“好生之德”，对病人要“普同一等”、“一心赴救”。只有具备“精”和“诚”的医家才是“大医”，即高尚而优秀的医家。而孙思邈就是一个被历史上医家所推崇的“精诚大医”。

　　3、宋元时期

　　宋代医德的发展，一方面是传统医德的活动内容更加丰富和规范化；另一方面，随着医学科学发展的需要，又建立了许多新的医德观念。如人体解剖研究的观念，法医检验的道德观念，倡导优生的生命质量观念，环境卫生建设的道德观念等。这些新医德观念的建立，对传统医德有突破和新的发展。此外，张杲的《医说》、寇宗爽的《医家八要》篇、林逋的《省心录·论医》、陈自明（约1190—1270年）的《妇人大全良方》、南宋时的《医工论》等著作中，对医德规范均有具体和详细的论述，反映了在这个时期我国医学的医德规范、医德教育和医德理论已日臻完善。

　　金元时期，医学界出现了学派争鸣的局面，充分体现了学术上勇于创新的精神。这时期的医学界出现了四大学派，即寒凉派刘完素（约1120—1200年）；攻下派张从正（约1156—1228年）；补元派李杲（1180—1251年）；养阴派朱震亨（1281—1358年）。这四大派各树一帜，他们勇于突破旧的学说，提出新的学术见解，对推动医学发展起了一定的推动作用。这一时期的医德除了继承“济世救人”的传统外，突出表现为：关心人民疾苦，热心救治，不计名利和图报的道德风尚和从实际出发著书立论、遵古不泥古、探索争鸣的创新精神，以及热衷医业、勤求博采、勇于实践、反对巫医骗术的科学态度和作风。如刘完素认为，“医道以济世为良，而愈病为善。”用什么去评价一个医生的医道和医德呢？根本一点就是医疗效果——济世和愈病。他在《保命集·原道论》中说：“主性命者在乎人，去性命者亦在乎人，养性命者亦在乎人，何则修短寿夭皆自人为”。从中阐明了人自己可以掌握自己的命运，而不是由“天数命定”的道理。这种尊重人的尊严、尊重人的价值的思想就是人道主义精神，也是医学人道主义的一个新发展。刘完素在自己的医疗实践中具体体现了这种医学人道主义思想。传说有一次，他在河北保定遇见一路出殡人群，路人说死者是一个因难产而刚死的妇女。他停下来仔细察看了从棺中流出的鲜血，认定该妇女尚未死亡，当即求其家属打开棺材。他首先给此妇女在诵泉穴针灸，妇人即开始苏醒，渐有生气，继而又针灸合谷、至阴二穴，结果腹中胎儿产下，母子再生。这就是关于刘完素“一针救二命”的民间传说。

　　4、明清时期

　　明代是我国封建社会经济又一个迅速恢复和发展的时期，特别是对外贸易的扩展，使人们扩大了眼界，也促进了中外医药的交流和医德的发展。我国的医德规范、医德教育、医德理论发展到明代已日趋完善、成熟。明代大医药学家李时珍（1518—1593年）的巨著《本草纲目》，吸取了历代本草著作的精华，纠正了前人的错误，并冒着违犯当时统治者意志的危险，列举服食丹药的害处，告知群众，食服丹药只能是愚昧的自杀道路。《本草纲目》不仅是学术价值高，而且是道德价值也很高的一部医学典籍。明代名医陈实功（1555—1636年）著有《外科正宗》共四卷，书中提出的医德守则《五戒十要》，是医学伦理学重要文献之一，被美国列为1978年出版的《生命伦理学百科全书》世界古典文献之一，与《希波克拉底誓言》和《迈蒙尼提斯祷文》并列。另外，李中梓（1588—1655年）的《内经知要》、《医宗必读》，张介宾（1563—1640年）的《景岳全书》，徐春甫（公元1520—1596年）的《古今医统》，龚廷贤（1522—1619年）的《医家十要》，李

　　 木延（公元？—1619年）的《习医规格》等著作中阐述的医德规范，均对我国的医德发展作出了重要贡献。

　　清代是我国历史上最后一个封建王朝，清代医家在医德规范的探索与实践方面，既继承了前人医德学说的精华，又有新的发展。这时影响最大的是喻昌（约1585—1664年）所著的《医门法律》一书。在本书的“治病”篇中较为详细地论述了医生应遵守的职业道德原则和规范。该书突破了过去医家用“五戒”“十要”等箴言式地说教方法论述医德原则的传统，而以临床四诊、八纲辩证论治的法则作为医门的“法”，以临床诊治疾病时易犯的错误提出的禁例作为医门的“律”，两者结合称为“医门法律”。这种把医德寓于医疗实践之中的论述，被后人称为“临床伦理学”，这在我国医德史上又是一次重大的突破。

　　总之，我国医学伦理道德是在漫长的医疗实践中不断发展着，它源远流长，历经历代医家的实践探索和立论著作，逐渐形成发展，并日臻完善和成熟。

　　（三）我国古代医德的特点和主要内容

　　一般说来，我国古代的伦理学传统的特点是：道德与政治紧密结合，为宗法等级制度服务；道德法律化，法律道德化；注重医德和医术的统一、医德规范与医德实践相结合；强调主体的道德修养；强调天人合一，人际关系和谐，讲究中庸之道；受儒家思想影响较深，儒家伦理道德对中国古代医德起着支配作用。

　　具体来说，我国古代医德有以下主要内容：

　　1、尊重和珍视生命的“贵人”思想

　　我国第一部医学典籍《黄帝内经》中说：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”《内经·素向》中的《疏五过论》和《征四失论》篇也提到医生应避免五种过错、四种过失，告诫医生要从病理、心理等方面分析病因，这样才能为病人解除疾病。唐代孙思邈的“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”的名言更说明了重视生命的珍贵和医德的重要性。

　　2、“医乃仁术”的行医宗旨

　　“医乃仁术”意为医学是施行仁道主义的术业，它是儒家的仁义与医学本质的完美结合。我国儒家文化一直强调要“先知儒理”，“方知医理”。“儒医”代表了一般伦理学与医学密切结合的结果，仁既是一般伦理学的核心，也是医学伦理学的核心。《孟子·梁惠王上》称：“无伤也，是乃仁术也。”历代医家皆以“医乃仁术”为行医宗旨、为医德的基本原则。唐代名医孙思邈强调医生必须“先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”。明代龚廷贤在《万病回春》中的“医家十要”篇中说：“一存仁心，……二通儒道，……三通脉理，……四识病原，……十勿重利”。明代陈实功《外科正宗》中的“医家五戒十要”篇中，提出第一“要”为：先知儒理，然后方知医理。“医乃仁术”的命题即使在今天仍具有重要现实意义，它提示医学在任何时候都要坚持以人为本，要做到“仁”与“医”相结合，医患相互合作。

　　3、“普同一等”的行医原则

　　古代医家从“仁爱救人”、“医乃仁术”的道德观念出发，强调对病人一视同仁，“普同一等”，“一心赴救”。孙思邈提出：作为一个医生要做到“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。”明代医生闵自成仁而好施，丐者盈门一一应之不厌。医生赵梦弼赴人之急百里之外，中夜叩门，无不应者，七八十岁时“犹救以往”。朱丹溪是金元时代四大医家之一。他行医时，“四方以疾迎候者，无虚日”，先生“无不即往，虽雨雪载途，亦不为止”。仆人告痛，先生谕之曰：“病者度刻如岁，而欲自逸耶？”“窭人求药无不与，不求其偿，其困厄无告者，不待其招，注药往起之，虽百里之远，弗惮也。”宋代医生张柄，治病救人“无问贵贱，有谒必往视之。”元末明初的名医刘勉曾任太医，在他一生的医疗实践中，把“不分贵贱，一视同仁”作为自己的信条。他常说，“富者我不贪其财，贫者我不厌其求”。在等级森严的封建社会，人的道德地位是分等级的。我国古代医家这种崇尚把患者当作亲人式的医患关系的优良医风是十分可贵的。

　　4、重义轻利的道德观

　　传说“三国”时期江西名医董奉隐居庐山，居山不种田，日为人治病，亦不取钱，重病愈者，使栽杏五株，轻者一株，如此数载，得十万余株，郁然成林，并以每年所收之杏，资助求医的穷人。至今医界仍流传着“杏林春暖”的佳话，以赞扬医生的美德。明代医生潘文元医术高明，行医施药从不计报酬。他虽行医30年，但仍贫得几乎没有土地。他死后，当地百姓万人空巷为他送葬，以表示哀悼和永远怀念。“杏林春暖”的佳话和“万人空巷”的传说代表了我国古代典型的重义轻利的道德观。

　　5、清廉正派的行医作风

　　我国古代医家清廉正派的事例不胜枚举。如《小儿卫生总微论方》的医书中，就强调医生要品行端正，医风正派。明代陈实功在《医家五戒十要》的“五戒”的二戒中规定：凡视妇女及孀尼僧人等，必候侍者在旁，然后入房诊视，倘旁无伴，不可自看。张杲在《医说》中记载：“北宋宣和年间的医家何澄，有一次为一患病缠年而百医不愈的士人诊治，其妻因丈夫抱病日久典卖殆尽，无以供医药，愿以身相酬。何澄当即正色说：娘子何为此言！但放心，当为调治取效，切勿以此相污！”这士人在何澄的精心治疗下终于获得痊愈。何澄的这种高尚的道德情操，一直为世代传颂。

　　6、尊重同道的谦虚品德

　　孙思邈在其名著《大医精诚》篇中论述了医生与同行之间的关系：“夫为医之法，不得多语调笑，谈谑喧哗，道说是非，议论人物。炫耀声名，訾毁诸医，自矜己德。”陈实功所著《医家五戒十要》中倡议：“凡乡井同道之士，……年尊者恭敬之，有学者师事之，骄傲者逊让之，不及者荐拔之。”他的同行范风翼在《外科正宗》序中写道：“我的同行陈实功君从来胸怀坦荡，仁爱不矜，表现了同业之间互相敬重，虚心好学的品德。”金元四大家中的养阴派首创人朱震亨（又名朱丹溪）曾为一患结核病的女子治病，病将愈，但其颊上有两个红点不消。朱丹溪实无他法可医，于是他亲笔写信让病人家人请江苏省的葛可久治疗，果然患者得以彻底痊愈。这些事例，感人至深，发人深省。

　　7、注重道德的自律和修养

　　《黄帝内经》作为我国第一部医学典籍，它标志着祖国医学理论体系的初步形成，是我国医学和医德教育方面的早期重要论著。孙思邈作为一个被历代医家所推崇的“精诚大医”，他十分重视道德的自律和修养。他少年时代因病而学医，以毕生精力致力于医药学研究。隋唐两帝曾多次召其做官，他拒而不受，终身为民除疾治病。他为解除麻疯病人痛苦，竟带600余名患者同住深山老林，不怕传染，亲自看护，精心医治，详细记录病情变化和治疗过程，对病人“莫不一一亲自扶养”，共治愈了60多人。他德高望重，被人称为“孙真人”和“药王”。晋代的杨泉在《物理论》中说：“夫医者，非仁爱之士，不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉洁谆良，不可信也。”即古代任用医生，一定要选品德好的人。北宋林逋在他的《省心灵·论医》中与此相关的另一句名言是“夫恒德者，不可以作医”。“医生乃人命生死之所系……”此名言至今仍广为传诵。清代名医喻昌在其名著《医门法律》中，除了极大地丰富和完善了传统医德的医德评价理论外，他对医德的另一重要贡献，是他在医德修养上首倡医生的自我反省，他希望世界上有“自讼之医”。

　　8、忠于医业的献身精神

　　许多古代医家具有不畏权势，不图名利，不计较个人得失，为医学事业和人民大众献身的精神。在封建社会，我国医家地位很低，常被列入“三教九流”之列，和算命看风水的同属一等，称做“医卜星相”。但他们为了救人，却弃绝官职，甘当人民医家。宋代范仲淹有“不为良相，愿为良医”之说。东汉名医华佗医技高明，却淡于名利，一生三次弃官，坚持民间行医。明代李时珍写的《本草纲目》是我国药物学的空前巨著，该书共190万字，52卷，载药1892种，收录药方11096个。他前后花了27年，阅书800余种，采访四方，三易其稿，系统总结了我国16世纪以前医药学的丰富经验，对我国的医药发展做出了重要贡献。晋代的皇甫谧，家中贫苦，自幼务农，20岁发愤读书，42岁因得风痹病半身不遂，耳聋。54岁因治病服寒石散又大病一场，险些丧生，但他并没有因为身体不佳而弃学，反而一心扑在针灸学的研究上。经过多年不懈的努力，终于写成了《黄帝三部针灸甲乙经》的针灸学巨著。该书是我国现存最早的针灸学专著，较系统地阐述了针灸学的理论知识，为针灸学发展奠定了深厚基础。他被后人称为针灸学之祖。

　　作为世界上一个历史悠久的文明古国，我国古代医德学的内容极为丰富，以上介绍的只是其主要的内容或传统。这些优秀的内容或传统今天仍值得我们继承并结合时代的特点不断发展。需要指出的是，我国古代医德学也有其历史和阶级的局限性。主要表现在两个方面：第一，是受封建宗法思想和等级观念及某些封建迷信思想的影响。例如：“三从四德”、“三纲五常”等封建道德观念，就使妇女看病受到一些清规戒律的限制。如明代李 木延 的《医学入门·习医规格》中说：“如诊妇女，须托其至亲先问证色与舌，及所饮食，然后随其所便，或证重而就床隔帐诊之，或证轻而就门隔帏诊之，亦必以薄纱罩手。贫家不便，医者自袖薄纱。”①另外，封建统治阶级的“忠”、“孝”、“仁”、“义”、“礼”等伦理观念，对医德也带来消极影响。如“身体发肤，受之父母，不敢毁伤”，把尸体解剖视为不孝、不仁、不义行为而被禁止，严重阻碍了我国尸体解剖研究的进展。我国古代医德规范要求中，还有不少儒家学说中封建宗法等级的表现。如《礼记·曲礼》中记载：“君有疾饮药，臣先尝之，亲有疾饮药，子先尝之。”这是封建的“君、臣、父、子”的宗法等级观念的表现。第二，是我国古代医学道德虽有较完善的医德规范论述，但缺少较系统的伦理学理论。