76．在团体健康保险的核保中，无论团体的规模大小，核保师都不会对每个被保险人进行单独的核保。（ ）
A．对
B．错
（答案：B．错；第１５６页倒数第 8 行）
77．理赔人员依据健康保险合同约定的保障内容，考虑已经确认的保险责任，按各个项目进行理赔结算，其最终的理赔决定类型通常不包括（ ）。
①超额给付 ②正常给付 ③通融给付 ④部分给付 ⑤全额拒付
A．②④⑤
B．①③⑤
C．①③
D．①⑤
（答案：C．①③；第１９２页倒数第７行）
78．管理式医疗与传统健康保险一样，不仅被保险人和保险公司要承担风险，而且其医疗机构也要承担风险。 （ ）
A．对
B．错
（答案：B．错；第２１５页第４行）
79．除了通过理赔过程中的严格审核来防范被保险人的欺诈行为外，保险公司越来越意识到，必须对医疗服务过程进行严格的监控，才能真正实现对医疗费用的控制，最终降低给付成本。对医疗服务过程的控制主要包括（ ）。
①医疗服务监测 ②医疗服务利用审查 ③医疗服务数据全国共享 ④主治外科医生手术意见 ⑤医疗服务价格的协商确定
A．①②③
B．①②④⑤
C．②③④⑤
D．①②③⑤
（答案：D．①②③⑤；第２１２页）
80．健康保险索赔申请方式多样，常见于国外具备管理式医疗保险特点的经营模式的方式是（ ）。
A．投保人索赔申请方式
B．投保人授权下的索赔申请方式
C．被保险人直接索赔的申请方式
D．被保险人授权下的直接索赔申请方式
（答案：D．被保险人授权下的直接索赔申请方式；第１８７页倒数第９行）
第 81－82 题为套题：
被保险人：王某，男性，19岁，学生 投保人：李某，王某母亲
投保险种：学生平安意外伤害保险与学生团体疾病住院医疗保险
保单生效日：2006年 9月 1 日
投保/核保信息：家长自愿投保，未体检，保险公司以标准体承保。
2006 年 12 月 3 日，王某在学校被打伤，前往医院治疗，经对症治疗，2006 年 12 月 10 日好转出院。出院后，2006 年 12 月 22 日，李某持保险凭证（卡单）等材料向保险公司提出理赔申请。经过审核 ，理赔人员发现被保险人多处受伤是在学校参与群殴所致，派出所出具了有当事人签字的询问笔录。保险公司依据保险合同条款规定“被保险人因打架、斗殴造成伤害而发生的医疗费用不属于保险责任”作出拒付决定。李某对拒付决定提出异议，抗辩称其为王某投保时只获得保险凭证，未获得保险合同，且保险凭证上的责任免除中没有上述条款，只有“未尽事宜详见保险合同”，故要求保险公司全额赔偿。
81．以下关于保险凭证的说法不正确的是（ ）。
A．鉴于团体保险的特殊性，通常是在一份团体保险合同下，给每一个参加保险的人签发一张单独的保险凭证
B．保险凭证又称小保单，它与保险单一样，是由保险人向被保险人开具的证明保险合同已经有效成立的文件，但它不具有与保险单同样的法律效力
C．在保险凭证的内容与保险单的相应内容相矛盾或者相抵触时，如果保险凭证是对保险合同的全面陈述，那么保险凭证应当优于保险单
D．凡是保险凭证上没有列明的，均以同类的保险单为准
（答案：B）
82．结合上述案例，以下分析正确的是（ ） 。
A．保险凭证是保险合同的一部分，在投保人只获得保险凭证的情况下，只能以保险凭证作为理赔依据，因此保险公司应承担全部保险赔偿责任
B．尽管投保人只获得了保险凭证，未获得保险合同，但问题不是保险公司单方面原因导致的，因此保险公司只需承担部分保险赔偿责任
C．由于保险凭证上明确说明“未尽事宜详见保险合同”字样，因此李某对保险条款的不知情属于自身的疏忽大意，保险公司保险公司不承担保险赔偿责任
D．由于保险合同条款规定“被保险人因打架、斗殴造成伤害而发生的医疗费用不属于保险责任” ，因此保险公司不承担保险赔偿责任
（答案：A）
83．对医疗服务使用的审核是控制医疗费用并保障医疗服务质量的重要手段，审核标准是所提供的服务在医疗上是必须的和所提供的医疗服务水平是恰当的。这些审核主要包括（ ）。
①对病例管理的审核 ②提供医疗服务之前的审核 ③住院期间的审核 ④对医疗服务合同的审核 ⑤对出院计划和对已发生费用的审核
A．①③④⑤
B．②③④⑤
C．①②③⑤
D．①②③④⑤
（答案：C．①②③⑤；第２５６页倒数第１８行）
84．据《保险法》相关规定，商业健康保险合同的保险人可以解除合同的法定情形主要有（ ）。
①投保人不履行如实告知义务的 ②被保险人谎称发生保险事故的 ③被保险人健康状况发生变化 ④投保人、被保险人故意制造保险事故的 ⑤合同效力中止二年内双方当事人未达成复效协议的
A．①②④
B．②③④⑤
C．①②④⑤
D．①②③④⑤
（答案：C．①②④⑤；第１４２页倒数第７行）
85．团体健康保险的计划建议书通常不包括（ ） 。
A．市场发展趋势
B．客户需求分析
C．可行的保障项目
D．初步的保障费率
（答案：A．市场发展趋势；第１１６页倒数第７行）
86．投保单是投保人提出的投保要约，是健康保险合同的重要组成部分。在实务操作中，一般都由保险公司提供已经印制好的统一格式的投保单给客户填写，其内容一般不包括（ ）。
A．保险计划
B．缴费方式
C．健康状况声明书
D．财务及保险经历告知
（答案：C．健康状况声明书；第 129 页第 10 行）
87．以下关于健康保险条款中的职业与工种变更约定正确的是（ ） 。
①在本合同有效期内，被保险人职业或工种变更时，应及时以书面形式通知保险人 ②自职业或工种变更日算起，剩余有效期内投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应将多收的保险费在扣除手续费后无息退还投保人 ③自职业或工种变更日算起，剩余有效期内投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人加缴保险费 ④自职业或工种变更日算起，剩余有效期内投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人在给付保险金时按照职业变更日后实付保险费与应付保险费差额的水平支付 ⑤被保险人变更后的职业或工种不属于保险人承保范围内的，保险人对职业变更后发生的保险事故不承担给付保险金的责任，但在扣除手续费后退还未满期净保费，本合同责任终止
A．①②④
B．①③⑤
C．①④⑤
D．①②③⑤
（答案：B．①③⑤；第２３１页倒数１５行）
88．根据《健康保险管理办法》有关规定，健康保险产品中能够进行费率浮动的是（ ）。
A．短期个人健康保险产品
B．长期个人健康保险产品
C．短期团体健康保险产品
D．长期团体健康保险产品
（答案：A．短期个人健康保险产品；《健康保险管理办法》第十六条）
89．根据《健康保险管理办法》有关规定，保险公司拟定的健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，应当（ ）。
A．由精算责任人按照标准保费高低判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型
B．由精算责任人按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型
C．由保监会根据风险等级高低，确定产品类型
D．由保监会根据往年积累经验，确定产品类型
（答案：B；《健康保险管理办法》第十三条）
90．根据《健康保险管理办法》有关规定，保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品时，下列说法正确的是（ ）。
A．附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限。
B．附加健康保险的保险金额不得小于主险保险金额。
C．附加健康保险的保险期限不得大于主险保险期限。
D．附加健康保险的保险金额不得大于主险保险金额。
（答案：A．附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限；《健康保险管理办法》第三十一条）
91．根据《健康保险管理办法》有关规定，以下关于费用补偿型医疗保险的说法不正确的是（ ）。
A．保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待
B．保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况
C．保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访。若发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人在犹豫期内保险公司仍然会承担保险责任
D．保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品
（答案：C；《健康保险管理办法》第三十二条）
92．根据《健康保险管理办法》有关规定，保险公司应当根据险种的风险性质和经验数据等因素，至少采用（ ）中的两种方法评估已发生未报案未决赔款准备金，并选取评估结果的最大值确定最佳估计值。
①逐案估计法 ②链梯法 ③案均赔款法 ④准备金进展法 ⑤B-F 法
A．①②③④
B．①②④⑤
C．②③④⑤
D．②③⑤
（答案：C．②③④⑤；《健康保险管理办法》第三十七条）
93．根据《健康保险管理办法》有关规定，长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于（ ）天。
A．10
B．15
C．20
D．30
（答案：A．10；《健康保险管理办法》第十五条）
94．根据《健康保险管理办法》有关规定，下列公司中不可以办理健康保险再保险业务的是（ ）。
A．再保险公司及其分支机构
B．外国保险公司分公司
C．中资保险公司
D．中资保险公司分支机构
（答案：D．中资保险公司分支机构；《健康保险管理办法》第四十二和四十三条）
95．根据《健康保险管理办法》有关规定，保险公司应当详细报告已发生未报案未决赔款准备金的基础数据、计算方法和参数设定，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。如果精算责任人判断数据基础不能确保计算结果的可靠性，或者相关业务的经验数据不足 3 年的，保险公司应当按照不低于该会计年度实际赔款支出的（ ）提取已发生未报案未决赔款准备金。
A．5％
B．10％
C．15％
D．20％
（答案：B．10％； 《健康保险管理办法》第三十七条）
96．2007 年 4 月，中国保险行业协会与中国医师协会合作完成了我国首个保险行业统一的重大疾病保险疾病定义的制定工作，并由此推出了我国第一个重大疾病保险的行业规范性操作指南——《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。于是，我国成为继（ ）之后第二个对此进行规范的国家。
A．马来西亚
B．新加坡
C．英国
D．美国
（答案：C．英国；《重大疾病保险知识问答》）
第 97－100题为套题： 投保人/被保险人：高某，男性，42岁，内勤
投保险种：个人住院定额医疗保险附加费用型住院医疗保险
保单生效日：2006年 10月 30日
投保/核保信息：投保时健康告知无异常，未体检，保险公司以标准体承保。
高某于 2007 年 2 月 11 日～28 日因“急性肠胃炎”住院引起保险事故，共住院 17 天，产生医疗费用2521 元。出院后被保险人向保险公司提出理赔申请。保险公司审核后，认为该疾病属于保险责任范围，但被保险人就诊医院不在条款的定点医院范围。因此，保险公司依据合同赔付了费用型住院医疗保险金，而拒付日额保险金。而高某认为，按照合同约定，还应当向其支付住院日额保险金，但保险公司拒付，高某因此诉至法院。
97．在开展健康保险理赔工作时，索赔申请人需要提交的常见索赔申请材料包括（ ）。
①医疗费用原始发票 ②住院明细账单 ③医疗诊断证明书 ④病理诊断报告书 ⑤病历
A．①②⑤
B．②③⑤
C．①③④⑤
D．①②③④⑤
（答案：D．①②③④⑤；第１８９至１９０页）
98．在健康保险中，保险公司通常会对就诊医院进行限制（比如定点医院），其原因表述不正确的是（ ） 。
A．有利于保险公司控制风险，与医院最大限度信息共享
B．与医院相互监督促进，保证彼此能够最大获益
C．防止医院为了片面追求经济利益，造成医疗费用的过度上涨
D．保证客户能够在医院服务质量和管理水平较高、信誉较好的医院，提供医疗服务
（答案：B．与医院相互监督促进，保证彼此能够最大获益；第１９４页１８行）
99．结合上述案例，以下分析正确的是（ ） 。
A．虽然不是保险合同约定的定点医院，但是保险公司通融赔付，合情合理
B．不是保险合同约定的定点医院，保险公司也要承担部分赔偿责任，但是不局限于费用型住院医疗保险，具体数额协商决定
C．不是保险合同约定的定点医院、非急诊或者规定的转诊等情况，又未得到保险公司同意的其他医院治疗，保险公司不承担保险责任，因此要分情况而定
D．不是保险合同约定的定点医院，保险公司一律不承担保险责任，故保险公司应全额拒付
（答案：C）
100．假定上述案例中高某是在定点医院就诊，疾病住院日额保险金给付天数等于实际天数减去三天，日额保险金为 100 元，而费用型住院医疗保险其免赔额为 1000 元，高某的自担比例为 20%。那么，保险公司将会向李某支付保险金（ ）元。
A．1216.8
B．2016.8
C．2521
D．2616.8
（答案：D．2616.8）

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