26．商业健康保险合同的当事人包括保险人、被保险人和投保人。 （ ）
A．对
B．错
（答案：B．错；第１２６页倒数第１６行）
27．根据雇用及偿付医疗服务提供者的方式不同，健康维护组织（HMO）模式可分为（ ） 。
①医疗机构集团模式 ②全职雇员模式 ③团体模式 ④个人医疗从业者协会模式 ⑤混合模式
A．②③④⑤
B．①②③④
C．①②③⑤
D．①②③④⑤
（答案：A．②③④⑤；第２４９页倒数第２行）
28．均衡费率厘定方法通常适用于那些团体规模较小、索赔经验缺乏稳定性和可靠性团体。 （ ）
A．对
B．错
（答案：B．错；第１７５页第２行）
29．使用混合费率法时，核保师需对该团体经验数据的可信度赋予一个权重。一般来说，团体的规模越大、以往索赔经验数据的可信度越高，赋予经验费率法的权重就越大。 （ ）
A．对
B．错
（答案：A．对；第１７５页第１４行）
30．保险公司在建立定点医院中会考虑多个方面的问题，其中不包括（ ）。
A．合理分布，兼顾各类医院
B．医院服务质量较高，管理良好的医院
C．收费比较低廉的医院
D．属于当地社会保险的定点医院，得到社保机构好评
（答案：C．收费比较低廉的医院；第１９４页倒数第１１行）
31．合理医疗是指一般医学界公认的标准检查治疗项目、时间和费用，是符合卫生服务诊疗常规标准的内容，下列不属于合理医疗范畴的是（ ）。
①试验阶段的药品 ②治疗性的营养品 ③家庭病床、挂床治疗 ④保健性治疗手段 ⑤社会医疗保险中的自费范围
A．①②③④⑤
B．①②③⑤
C．①③④⑤
D．①③④
（答案：C．①③④⑤；第１９６页第７行）
32．大多数优先医疗服务提供者组织包括一些共同要素，其中不包括（ ）。
A．服务网内的医疗服务提供者的数目是有限的
B．加入者不能使用该组织外的门诊医疗服务提供者
C．事先协商好的收费标准
D．医药服务使用审核
（答案：B．加入者不能使用该组织外的门诊医疗服务提供者；第２５２页第５行）
33．关于健康保险保单变更中年龄变更的处理，若变更后被保险人年龄不在条款要求的投保年龄范围内的，不论合同生效多久，保险公司均可以解除合同，并无息退还全部所交保险费。 （ ）
A．对
B．错
（答案：B．错；第２２８页倒数第４行）
34．健康保险附加值服务的种类包括（ ）。
①健康咨询与讲座 ②健康检查与评估 ③健康档案的建立与管理 ④健康保单的变更 ⑤设计个性化的健康计划
A．①②③④⑤
B．①②③④
C．①③④⑤
D．①②③⑤
（答案：D．①②③⑤；第２４１至２４２页）
35．以下关于商业健康保险直接客户服务方式的特点的陈述，不正确的是（ ） 。
A．服务面小
B．针对性强
C．反馈情况慢
D．单位成本较高
（答案：C．反馈情况慢；第２４３页倒数第２行）
36．通常用来确定长期健康保险费率的方法是（ ）。
A．自然费率法
B．分段费率法
C．平准费率法
D．经验费率法
（答案：C．平准费率法；第７６页倒数第９行）
第 37－39 题为套题： 高额医疗费用保险是为补偿被保险人在基本医疗保险支付限额以上的花费而设计的一类健康保险产品。高额医疗费用保险的投保人是已有基本医疗保险保障的单位或职工，被保险人是职工个人，保险人可以是社会医疗保险管理机构或商业保险公司。 

　
37．当投保起付线为 2.5万元，给付上限为 10 万元时，请利用上表数据计算 2006 年某企业起付线与给付上限之间的费用总额。 （ ）
A．180.25万元
B．179.25 万元
C．70.25 万元
D．69.25万元
（答案：D．69.25 万元）
38．如果将职工年度医疗费用超过 2.5 万元、低于 10万元的实际发生频率和实际费用作为给付概率和平均给付额的预期值，医疗费用增加系数为 25%，职工自担比例为 10%，根据公式：年人均经验保费=基线年度职工医疗费在起付线和赔付上限间的费用总和÷基线期参保总人数×医药费年增加系数×补偿比例，计算年人均经验保费为（ ）。
A．24.95 元
B．24.60元
C．4.92元
D．2.77元
（答案：B．24.60 元）
39．若根据一般人群平均风险水平计算出的标准简单纯保费为 38.38 元，权重为 0.2，安全附加系数为 1.3，费用率为总保费的 25%， 则投保上述保险计划的人均总保费（由标准简单纯保费和经验保费组成） 为（ ）。
A．20.13 元
B．44.45元
C．47.41 元
D．47.90 元
（答案：C．47.41 元）
40．在健康维护组织与排他性医疗服务提供者组织中，其计划加入者只能使用其服务网络内的医疗服务提供者，才有资格享受到应有的福利，否则就要负担全部的实际医疗费用。 （ ）
A．对
B．错
（答案：A．对；第２５０页第２１行）
41．健康保险的客户服务工作非常重要，严格说来，它包括售前的产品介绍和需求分析、售中的投保和承保以及售后服务三个阶段。具体到健康保险的售后服务，它主要包括（ ）。
①理赔服务 ②保单服务 ③续期和续保收费服务 ④咨询和投诉服务 ⑤附加值服务
A．①②③④
B．①②④⑤
C．①③④⑤
D．①②③④⑤
（答案：D．①②③④⑤；第２２６页８行）
42．在管理式医疗组织对医疗服务提供者进行监管过程中，有关医疗服务合同终止的监管不正确的是（ ）。
A．允许医疗服务提供者有按照规定的投诉程序就合同的终止提出质疑的机会
B．须通知被终止合同的医疗服务提供者的病人
C．允许医疗服务提供者有改正缺陷的机会
D．允许管理式医疗组织因为医疗服务提供者为其病人申辩而终止医疗服务合同
（答案：D；第２６１页倒数第９行）
43．管理式医疗组织在制定费率的过程中，需考虑以下几个主要因素（ ）。
①年龄和性别 ②行业 ③教育程度 ④成员所选择的医疗服务方案 ⑤法律上对费率制定方法的限制
A．①②③④⑤
B．①②④⑤
C．①②③④
D．①②③⑤
（答案：B．①②④⑤；第２６５页１行）
44．关于失能保险保险金额的陈述不正确的是（ ）。
A．保险金额最高限额的设定可以由保险人设定一个固定的额度
B．保险金额最高限额的设定可以根据被保险人伤残前的收入水平来确定
C．失能保险只能在被保险人全残时才给付保险金
D．失能保险所提供的保险金一般都低于被保险人在伤残以前的正常收入水平
（答案：C．失能保险只能在被保险人全残时才给付保险金；第９页倒数第９行）
45．关于失能保险免责期间的陈述正确的是（ ）。
①免责期间的保险金可延迟领取 ②抑制道德风险和减少小额理赔 ③降低保险人的理赔成本和管理费用 ④除外一些短期失能的疾病或受伤 ⑤免责期间允许中断，如被保险人在短暂恢复后再度失能，可将两段失能期间合并计算免责期
A．②③④⑤
B．①②③④
C．①②③⑤
D．①②③④⑤
（答案：A．②③④⑤；第９页第１９行）
46．根据我国保险相关法规规定，我国商业健康保险的经营主体不包括以下哪种（ ）。
A．人寿保险公司
B．财产保险公司
C．健康保险公司
D．农业保险公司
（答案：D．农业保险公司；第４３页倒数第８行）
47．保险公司在现有价格基础上，根据销售需要给予投保人折扣费率的策略，主要包括（ ）。
①统保优惠 ②续保优惠 ③趸交保费优惠 ④对提前缴纳保费的投保人给予优惠 ⑤对注意健康保健的投保人给予优惠
A．①②③④⑤
B．②③④⑤
C．①②③④
D．①②③⑤
（答案：D．①②③⑤；第１０８页１４行）
48．管理式医疗，是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。它必须具备几个要素，其中表述不正确的是（ ）。
A．根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生），然后将挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务。
B．根据医疗服务需求者的要求，挑选他最满意的医疗服务提供者为其服务，但是整个医疗服务过程保险人有权监督并提出意见。
C．有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况。
D．被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。
（答案：B；第３３页倒数第３行）
49．关于保险公司以收购、参与股权形式或者建立新的医疗机构直接介入医疗机构的陈述正确的是（ ） 。
A．这种合作模式在法律上没有限制
B．保户对保险公司如何保持公平和客观性方面不存在质疑
C．保险公司能够有效控制被保险人的逆选择和道德风险
D．保险公司参与医疗机构管理的模式不受数量和规模限制
（答案：C．保险公司能够有效控制被保险人的逆选择和道德风险；第５１页１６行）
50．一个科学、规范的健康保险理赔管理系统，是通过一整套成型、规范、科学的理赔管理制度和与之相适应的理赔处理技术来实现的。健康保险的理赔管理一般包括（ ）。
①理赔的人员管理 ②理赔的信息管理 ③理赔的资金管理 ④理赔的价值管理 ⑤理赔的业务技术管理
A．①②③④⑤
B．①②③⑤
C．①②③
D．①②⑤
（答案：D．①②⑤；第１７８页倒数第１５行）

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