第八单元　围手术期处理

　　一、术前准备

　　1、高血压＜160/100

　　房颤伴心室率＞100――西地兰或口服心得安

　　老年冠心病、心动过缓、心室率＜50――皮下注射阿托品

　　2、糖尿病：血糖稳定在9mmol/l左右，尿糖++++，改用胰岛素

　　3、呼吸功能障碍

　　（1）哮喘发作者――口服地塞米松→减轻气管粘膜水肿

　　（2）应用麻黄素、氨茶碱，异丙肾上腺素雾化吸入

　　（3）术前3－5天使用抗生素

　　4、肾上腺皮质功能不全

　　――术前2天开始给予适量的激素

　　二、术后处理

　　1、腹胀处理――非胃肠道吻合术在6小时后口服药

　　2、胸腔闭式引流后如无排气，应于48小时后拔管。

　　3、拆线：

　　头面颈部　4－5天

　　下腹部、会阴部　7天

　　胸部、上腹部、背部、臀部　9天

　　四肢　12天

　　关节手术或有减张缝合　14天

　　三、手术后常见并发症

　　1、术后大出血或弥漫性血管内出血

　　2、呼吸系统疾病

　　3、循环系统疾病（心骤停、亚重心律失常和高血压）

　　4、急性肝功能障碍（黄疸，神志改变，肝昏迷）

　　5、急性肾功能障碍

　　6、应激性溃疡

　　7、切口并发症（切口裂开，切口感染）

　　8、泌尿系感染（尿潴留，尿路感染）

　　第九单元　重症救治与监测

　　一、心肺脑复苏

　　1、心跳骤停的安全时限

　　心脏停止活动3秒患者出现――头晕

　　心脏停止活动10－20秒出现――晕厥

　　心脏停止活动40秒出现――惊厥

　　心脏停止活动30－45秒出现――瞳孔散大

　　心脏停止活动60秒出现――呼吸停止，大小便失禁

　　心脏停止活动4－6分钟――脑细胞出现不可逆性损害

　　心脏停止活动10分钟――脑细胞死亡

　　2、心肺脑复苏（CPCR）的基本过程

　　3个阶段9个步骤

　　（1）基础生命支持阶段

　　A：保持呼吸道通畅

　　B：进行有效的人工呼吸

　　C：建立有效的人工循环

　　（2）进一步生命支持

　　D：药物治疗

　　E：心电监测及其他监测

　　F：处理心室颤动

　　（3）延续生命支持

　　G：病情判断

　　H：神志恢复

　　I：重症监护治疗

　　二、心肺复苏（CPR）常用药物

　　1、肾上腺素――是CPR时最常用最有效的药物

　　2、多巴胺

　　3、阿托品――适用于窦性心动过缓伴血流动力学障碍或合并频发室早

　　4、利多卡因――室性异位搏动（室早、阵发性室性心动过速及室颤）的首选药物

　　5、钙剂――仅用于高钾血症或低钙血症

　　6、碳酸氢钠――纠正急性代谢性酸中毒的主要药物

　　7、肾上腺皮质激素――脑复苏和吸入性肺炎时使用

　　三、脑复苏

　　脑血流量占心输出量的（15%）

　　静息氧耗量占总体氧摄入总量的（20%）

　　低储备、高供应、高消耗

　　治疗：低温－脱水疗法

　　高压氧治疗

　　巴比妥类药物治疗――抑制脑代谢，控制抽搐，防止颅内压增高。仅用于抗惊厥

　　钙离子拮抗剂――改善脑缺血后的脑血流和神经功能

　　四、急性肾衰

　　（一）病因

　　1、肾前性：有效血容量减少；心脏及血管疾患；肾血管阻力↑

　　2、肾内性

　　3、肾后性：尿路梗阻性病变

　　（二）诊断

　　无尿与突然尿量增多交替是（尿路梗阻）典型表现

　　血浆尿素氮及肌酐浓度↑

　　血钾↑，血钠、氯和二氧化碳结合力↓

　　（三）治疗

　　1、保持体液平衡

　　2、纠正电解质平衡紊乱

　　3、纠正代谢性到中毒

　　4、防治感染

　　5、营养疗法

　　6、透析疗法

　　多尿期治疗：口服氢氯噻嗪25－50mg，每日3次

　　第十单元　疼痛与治疗

　　一、慢性疼痛的治疗方法

　　（一）药物

　　1、麻醉性镇痛药（阿片类）：吗啡，哌替啶，芬太尼，可待因

　　2、解热镇痛抗炎药（非甾体抗炎药）：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬，芬必得，双氯芬酸钠，保泰松

　　3、催眠镇静：地西泮，硝基安定，艾司唑仑

　　4、抗癫痫药：苯妥英钠和卡马西平

　　5、抗忧郁药：丙米嗪，阿米替林，多塞平

　　（二）神经阻滞

　　低浓度局麻药

　　神经破坏药：无水乙醇，酚甘油

　　二、手术后镇痛

　　1、药物：吗啡，哌替啶，芬太尼；

　　局麻：布比卡因利多卡因

　　2、不良反应：恶心，呕吐，皮肤瘙痒，尿潴留，呼吸抑制

　　第十一单元　腹腔镜手术适应证及常见并发症

　　一、手术适应证

　　目前探索中的手术：

　　Whipple手术，解剖性肝切除术，门静脉断流术或转流术

　　二、常见并发症

　　1、CO2气腹相关的并发症与不良反应

　　皮下气肿，气胸，心包积气，气体栓塞，高碳酸血症与酸中毒，心律失常，下肢静脉淤血和血栓形成，腹腔内缺血，体温下降

　　2、血管损伤

　　腹膜后大血管

　　腹壁、肠系膜和网膜血管

　　手术区血管

　　第十二单元　外科感染

　　分类：非特异性感染：疖、痈、脓肿、丹毒、阑尾炎

　　特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽

　　局部表现：红、肿、热、痛及功能障碍。

　　局部感染组织发生坏死时可形成脓肿

　　一、疖

　　――一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。

　　致病菌――金葡球菌

　　面部疖引起――化脓性海绵状静脉窦炎

　　二、痈――有头疽

　　――多个相邻毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。

　　好发地皮肤韧厚的项部和背部

　　致病菌――金葡菌

　　局部症状：局部淋巴结肿大、疼痛

　　三、丹毒

　　――皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症。

　　很少发生组织坏死和化脓，全身反应剧烈和容易复发。

　　致病菌――（b－溶血性链球菌）

　　表现：好发于下肢和头面部。可导致淋巴水肿，象皮腿

　　呈片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略为隆起。

　　四、急性蜂窝组织炎――发

　　――发于皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。

　　致病菌――溶血性链球菌，金葡菌，厌氧菌

　　特点：感染不易局限，扩散迅速，边界不清，压痛明显。

　　表现：发于口底、颌下、颈部→喉头水肿，呼吸困难→窒息

　　五、急性淋巴结炎――外痈

　　致病菌――金葡菌，溶血性链球菌

　　六、急性淋巴管炎――红丝疔

　　致病菌――金葡菌，溶血性链球菌

　　七、脓肿――浅部：外痈；深部：流注

　　1、结核杆菌引起的：病程长，发展慢，无红肿热痛，常继发于骨结核和淋巴结核。

　　2、动脉瘤形成的：触诊有搏动，听诊有杂音，阻断动脉近侧搏动和杂音消失。

　　八、手部急性感染

　　（一）甲沟炎――蛇眼疔

　　――甲沟及周围组织的化脓性感染。金葡菌

　　（二）脓性指头炎――蛇头疔

　　――手指末节掌面皮下组织的化脓性感染。金葡菌

　　不及时治疗→慢性骨髓炎

　　（三）掌深部是隙感染――托盘疔