2011年中西医助理医师:小儿水肿的辨证论治

来源:中西医结合助理医师    发布时间:2013-03-06    中西医结合助理医师辅导视频    评论

  一、辨证要点

  1.辨阴阳虚实凡起病急,病程短,水肿以头面为重,皮肤光亮,按之即起者多为阳水,属实;起病缓慢,病程长,水肿以腰以下为重,皮肤色暗,按之凹陷难起者多为阴水,属虚或虚中夹实。

  2.辨常证、变证凡见水肿,尿少,精神食欲尚可者,为常证。水肿见有尿少、胸满、咳喘、心悸,或见神昏谵语、抽风痉厥,甚则见有尿闭、恶心呕吐、口有秽气、衄血者,均为危重变证。

  二、治疗原则

  水肿治疗,以通利水道为基本法则。阳水属实,应以祛邪为主,治以发汗利尿,清热解毒等法;阴水属虚,治以扶正祛邪,健脾宣肺,温阳利水。如阳水由实转虚,应配合培本扶正之法;阴水复感外邪,则应注意急则治标,邪去方治其本。出现重危变证,当审因立法,积极采用中西医结合疗法抢救。

  三、分证论治

  (一)常证

  1.风水相搏

  证候:水肿大都先从眼睑开始,继而四肢,甚则全身浮肿,来势迅速,颜面为甚,皮肤光亮,按之凹陷即起,尿少或有尿血,伴发热恶风,咳嗽,咽痛,肢体酸痛,苔薄白,脉浮。

  分析:风性向上,善行而数变,故浮肿先见于头面,继而四肢,来势迅速,,肌肤浮肿,按之凹陷即起,是为风水之象。肺失通调,水聚肌肤则小便短少;风夹湿热蕴结下焦,邪伤血络,故见尿血。发热恶风、咽痛身痛、咳嗽,均为风热上受,肺失清肃所致;舌苔薄白,脉浮为风邪之征。

  洽法:疏风利水。

  方药:麻黄连翘赤小豆汤加减。常用药:麻黄发散风寒、宣肺利水,连翘清热解毒,赤小豆利水消肿,三者为主药。配杏仁、桑白皮、车前子宣肺降气、利水消肿,生姜、大枣调和营卫,甘草调和诸药。

  表寒重加防风、荆芥、桂枝祛风散寒解表;表热重加金银花、浮萍辛凉清热解表;尿少、水肿甚者,加泽泻、茯苓、猪苓利水消肿;尿血加白茅根、大蓟、小蓟凉血止血;咽痛、咳嗽,加土牛膝根、牛蒡子、蝉蜕清热解毒,宣肺利咽止咳。若头痛目眩,去麻黄,加浮萍、钩藤、菊花、决明子平肝潜阳。

  2.湿热内侵

  证候:面肢浮肿或轻或重,小便黄赤短少或见尿血,常患有脓疱疮、疖肿、丹毒等疮毒,烦热口渴,大便干结,舌红,苔黄腻,脉滑数。

  分析:湿热或疮毒内侵,留注三焦,水道通调失职,水湿泛溢肌肤而成水肿。湿热下注故小便黄赤短少;热伤血络则尿血。烦热口渴,大便于结,乃热重于湿或疮疡热毒所致。舌红,苔黄腻,脉滑数,皆为湿热之象。

  治法:清热解毒,淡渗利湿。

  方药:五味消毒饮合五皮饮加减。常用药:金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清热解毒,桑白皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮利水消肿,陈皮理气和中。

  高热口渴加生石膏、知母清热生津;大便干结加大黄泄热通腑;皮肤疮毒加苦参、白鲜皮清热解毒;小便灼热短黄加黄柏、车前子清下焦湿热以利尿;尿血加大蓟、小蓟,并服琥珀粉,以清热凉血止血。

  3.肺脾气虚

  证候:浮肿不著,或仅见面目浮肿,面色少华,倦怠乏力,纳少便溏,小便略少,易出汗,易感冒,舌质淡,苔薄白,脉缓弱。

  分析:本证常出现在病程较长者中,或出现在阳水后期,或出现在阴水初期。正气不足,肺脾气虚,邪少虚多,故浮肿不著,或仅见面目浮肿。面色少华,倦怠乏力,舌质淡,苔薄白,脉缓弱,均为气虚之征。脾虚运化失职,则纳少便溏;肺虚卫表失固,则易出汗,易感冒。

  治法:益气健脾,利水渗湿。,

  方药:参苓白术散合玉屏风散加减。常用药:党参、黄芪、白术、山药、莲子补气益肺以固表、健脾以利湿,薏仁、茯苓健脾利湿,砂仁醒脾开胃,防风配黄芪、白术益气祛风固表,甘草调和诸药。

  食少便溏加苍术、焦山楂运脾消食以止泻;脘痞腹胀加陈皮、半夏理气宽中消胀。若小便清长,四肢欠温,加附子、桂枝温阳通经;镜下血尿加益母草、丹皮活血止血;水肿明显,去山药、莲子、砂仁,加桑白皮、泽泻、大腹皮、车前子利水消肿。

  4.脾肾阳虚

  证候:全身浮肿,以腰腹下肢为甚,按之深陷难起,畏寒肢冷,面白无华,神倦乏力,小便少,大便溏,舌淡胖,苔白滑,脉沉细。

  分析:脾肾阳虚,水液失于气化和温运,以致水湿内停,外溢肌肤,因湿性趋下,则见全身浮肿,以下肢腰腹为甚,按之凹陷难起。肾阳不足,气化不利,水液不得下泄,故小便量少甚或无尿;脾阳不足,运化失职,则大便溏;阳气不足,失于温煦,精微不足,失于充养,故畏寒肢冷,面色无华,神倦乏力;舌淡胖,苔白滑,脉沉细,均为脾肾阳虚之候。

  治法:温肾健脾,化气利水。

  方药:真武汤加减。常用药:附子、补骨脂温肾壮阳以化气行水,白术、茯苓健脾利水,白芍、生姜和营温中。

  偏于脾阳虚者,加苍术、党参、干姜温阳助运;偏于肾阳虚者,加仙灵脾、肉桂温肾壮阳;神疲气短乏力,加党参、黄芪补气益肾健脾;水肿较甚,尿少,加猪苓、泽泻、大腹皮、桂枝化气利水;久病夹瘀,加丹参;水蛭活血化瘀。

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