杜天植

泄泻是临床上的常见病、多发病。历代医家的治泻方法各有特点，但较为突出者，当首推明代医家张景岳。张氏治泻，辨证准确，立法恰当，遣药组方曲尽其妙，对后世的影响很大。因此，探讨张景岳的治泻经验，对于提高临床疗效，具有一定的指导意义。笔者不揣浅陋，略述管见，以就正于同道。

1治泄泻，当知求本

张景岳云：“泄泻之本，无不由于脾胃”。盖脾胃为后天之本，胃主受纳，脾主运化。若脾健胃和，纳化功能正常，则水谷能化气生血，以营运周身，何泻之有？倘因外感时邪，或饮食不节，皆可损伤脾胃。脾胃受伤，不仅运化功能失常，气机升降亦随之紊乱，清者不升，浊者不降，大肠传导功能失职，则水污杂下而成泄泻。正如张景岳所云：“饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻利作矣”。在治疗上，张氏谨遵《内经》“治病求本”之训，始终把调理脾胃功能作为治泻的首务。张氏认为，泄泻初起，多责之邪实，正气未伤，故当以祛邪为主，邪去则正安，脾胃之功能自复。他说：“初感者，病气未深，脏气未败，但略去其所病之滞，则胃气自安，不难愈也”。而祛邪之法，又当“察其因而治之”。若因恣食生冷，寒湿阻胃者，则用抑扶煎（厚朴、陈皮、天台乌、猪苓、泽泻、干姜、吴茱萸、炙甘草）等温胃散寒，行气温中；若因湿困脾胃，气机阻滞者，则用胃苓汤祛湿和胃，行气利水；若气滞较甚，脾胃不和者，则用排气饮（陈皮、木香、藿香、香附、枳壳、泽泻、乌药、厚朴）等行气化湿导滞；若食积停滞，固结不散，形气俱实者，则用百顺丸（川大黄、牙皂角）等以攻下积滞。至于脾胃素虚而感邪致泻者，虽亦为初起，但不可专事祛邪、而应以健脾扶正为主。他说：“脾气稍弱，阳气素不强者，一有所伤，未免即致泄泻。此虽为初病，便当调理元气”。张氏主张用四君子汤、参苓白术散等方治之。若虚而兼滞者，又当扶正与祛邪兼顾，以六味异功煎（人参、白术、茯苓、陈皮、干姜、炙甘草）健脾和胃，行气散寒，标本同治。

肾为先天之本，内舍元阴元阳，肾之阳气为诸阳之本，五脏六腑皆赖以温煦。肾阳不足，脾失温养，运化失常，而致泄泻。正如张景岳所云：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主。今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛。……阴气极盛之时，则令人洞泄不止也”。前人称其为“肾泄”。对于此类证候的治疗，则不可拘泥于调整脾胃一法。张氏指出：“此证”本与中焦无涉，非分利所能及也“，法当温阳补肾，常用九气丹（熟地、香附子、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、补骨脂、荜菝、炙甘草）等方，益火之源，以消阴翳。阳气旺则泄泻止，此亦治本之法也。综上可见，张景岳治疗泄泻，有一个明显的特点：即以脾（胃）、肾为核心、严格把握病机，对证立法，遣药组方。攻补进退，井然有序。充分体现了中医治疗学特色和整体学思想。

2用“分利”，必究虚实

《素问*阴阳应象大论》云：“湿胜则濡泄”。说明泄泻一病与湿邪阻滞脾胃有关。盖脾喜燥恶湿，外来湿邪，最易困阻脾胃；脾失健运，亦可致水湿内停。水湿不化，相杂而下，即成泄泻，故前人有“湿多成五泄”，“无湿不成泻”之说，并提出“治泄不利小便，非其治也”的观点。用“分利”法治疗泄泻的理论，颇为后世医家所推崇，有人甚至奉为圭臬，但张景岳则有独特的见解。认为，“分利”法虽能治泻，但必须明辨病证之虚实。他说：“小水不利，其因非一，而有可利者，有不可利者，宜详辨之”。对于泄泻初起，邪正俱实，形气强壮者，当祛邪以治其标，可用“分利”法，使邪从小便去，邪去则正安，其泻自止。若久泻正伤，形虚气弱者，则当扶正以治其本，若误用分利，正气愈伤，反致气化不行，变证蜂起。所以，他强调指出：“若虚寒之泻，本非水有余，实因火不足；本非水不利，实因气不行。夫病不因水而利则亡阴；泻以火虚而利复伤气。倘不察其所病之本，则未有不愈利愈虚，而速其危者矣”。张氏之论，深中治泻之肯綮，较第一点见泄泻之证，不辨虚实，而妄投分利法者，实不可同日而语。《难经》曰：“无虚虚，无实实”。景岳可谓深通经旨者。

3扶正气，应分缓急

张氏治疗泄泻，强调当视病势之缓急，病情之轻重而立法组方。若脾虚溏泻久不能愈，或小儿脾泻不止者，此乃中气素虚，病势虽缓，难期速愈，故用缓补之法。用敦阜糕（白面、白术、破故纸）、粘米固肠糕（白糯米粉、干姜）治之。经曰：“脾欲缓，急食甘以缓之，建脾者，必以甘为主”。以上二方，一用面粉，一用糯米，药性平和，皆为培补脾胃之佳品。且均加白糖，更能切合脾胃中和之性。尤妙在研末为糕，可常服而不损脾胃，虽为药铒，实似食疗，景岳用药之妙，于此可见一斑。若肾阳不足，关门不固，而久泻不愈者，法当温补肾阳，以固下焦，用胃关煎（熟地、山茱萸、白扁豆、炙甘草、干姜、吴茱萸、白术）治之，此亦缓补之剂医学教育`网搜集整理。

若大泻如注，气随液脱，元气衰微者，此时若以常药补益脾肾，势将病重药轻，缓不济急。张氏指出：“五夺之中，惟泻最急，是不可见之不早也”。当此危急之际，只有用四味回阳饮（人参、附子、干姜、炙甘草）、六味回阳饮（人参、附子、甘草、干姜、熟地、当归）以大补气阴，回阳固脱，方能力挽狂澜，转危为安。若病势危急，又恐单纯用药物治疗难以奏功，张氏主张结合艾灸气海穴，内外合治，以固命门真火，挽回下焦之元阳。

4治“酒泻”，宜辨寒热

张景岳认为，引起泄泻之原因虽多，而饮食失节乃其重要原因第一点，尤以饮酒过量最易导致泄泻。前人称之为“酒泄”。张氏说：“酒泄证，饮酒之人多有之”。对于饮酒致泄的发病机理，前人认为酒性本热，伤之者多为湿热证，故其治疗亦多从清热祛湿立法，选用黄连、葛根等寒凉之品组方。张氏指出，伤酒致泻，湿热之证固多，其间也不乏属寒湿证者。盖酒之为物，湿性最重，伤之者常随人体秉赋强弱不同而从热化寒化。素体阳盛者，从热化而成湿热证；素体阳虚者，从寒化而成寒湿证。故此，对“酒泄”一证的辨治，决不可拘于湿热证第一点隅，而概投清热分利之品，而应准确辨证，方克有济。他说：“酒性本热，酒质则寒，人但知酒有湿热，而不知酒有寒湿也”，所以，临床上“但无热证可据，而常多飧泄者，则属虚寒也。凡若此者，若不速培阳气，必致渐衰而日以危矣”。因此，张氏以胃关煎、右归丸、一气丹（人参、附子）等方温阳散寒除湿，俾阳气复，寒湿祛，脾胃功能正常，则泄泻自止。景岳的精辟见解，可谓发前人之未发，补前人之未逮也。