傅沛藩

钱乙是北宋时期一位杰出的医学家，其学术远取《内经》、《难经》及仲景之学，近及《太平圣惠方》等宋代名方名著；既精研儿科，也对内外各科颇多贡献。所著《小儿药证直诀》（以下简称《直诀》）为中医儿科的一部重要著作。该书对儿科生理、病理及其辨证施治的方法提出了独到的见解，其影响超出了儿科学的范围。

1钱乙对小儿生理、病理的认识

小儿体质问题为历代医家所重视。《颅囟经》率先提出“纯阳”之概念，意在形容小儿生机蓬勃，属阳主升易散的生理特点。但后人常误以为，婴儿为一团阳光，肆用寒凉，伤脾败胃。钱氏遂提出小儿“脏腑柔弱”，“五脏六腑，成而未全，……全而未壮”（《直诀。变蒸》），补充完善了小儿生理病理的纯阳之说。

“脏腑柔弱，全而未壮”，系指小儿物质基础和生理功能均处于幼稚时期，对外界的适应能力低下，易受外邪入侵。当疾病一旦形成，或因医治延误，极易伤及正气。在病理上就表现为“易虚易实，易寒易热”。今早之实，可成傍晚之虚，今日之虚，又可转为明日之实。钱氏还认为，小儿急性外感疾病之初，多为实证、热证，故阳热亢盛、津液耗伤是儿科常见病机。但也不尽然，热邪伤阴也能耗气，久治不愈之外感咳嗽、哮喘等，也常见有阳气不足之证，而应采用益气解表等法。例如《直诀》所载东都张氏之孙肺热一案，他医以犀角、朱砂、龙骨、麝香、牛黄治之，一月不愈。其证嗽喘闷乱，饮水不止，全不能食。钱氏用使君子丸、益黄散治之。张氏惑于治热以温，钱氏曰：“凉药久则寒不能食。小儿虚不能食，当补脾，候饮食如故，即泻肺经，病必愈矣”。服补脾药二日，病儿欲饮食，复以泻白散而愈。

2钱氏对儿科辨证施治的创见

钱氏在《内经》、《金匮》、《千金方》等脏腑辨证基础上，首创儿科五脏辨证纲领，将风、惊、困、喘、虚，归纳为肝、心、脾、肺、肾的主要证候，用虚、实、寒、热判断脏腑的病理变化。《五脏所主》篇说：“心主惊，实则叫哭发热，饮水而摇，虚则卧而悸动不安。肝主风，实则目直大叫，呵欠项急，虚则咬牙，多欠气。脾主困，实则困睡，身热饮水，虚则吐泻生风。肺主喘，实则闷乱，有饮水者，有不饮水者，虚则哽气，长出气。肾主虚，无实证，目无精气，畏明”等。这些经验至今仍值得借鉴。尤为可贵的是，钱乙临证绝非孤立地辨五脏判五证，而是注重其间的相互影响，还以五行生克理论指导五脏兼证的辨证及治疗。如“更当别虚证，假如肺病又见肝证，咬牙多呵欠才易治，肝虚不能胜肺败也；若目直大叫哭，项急顿闷者难治，盖肺久病则虚冷，肝强实而反胜肺也。视病之新久虚实，虚则补母，实则泻子”。

在诊断方面，钱氏据“小儿多未能言”和“脉既难凭，必资外证”，首重望诊，提出“面上诊”与“目内诊”。其“面上诊”是据《素问。刺热论》的观点指出：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾，赤者，热也，随证治之”。左腮、右腮、额上、鼻、颏分别是肝、肺、心、脾、肾脏之气应于面之部位，病虽未发，其色先见，而可为诊断之依据。其“目内诊”包括“目内赤者，心实热；淡红者，心虚热。青者，肝实热；淡青者，肝虚热。黄者，脾实热；微黄者，脾虚热。白而混者，肺实热，目无精光者，肾虚”。这种独特的诊断方法在临床上有宝贵的参考价值，为明清儿科学者所效法。

钱氏对儿科某些常见证的辨治提出了精辟的见解。如首创惊风病名，并将其分为急惊风、慢惊风，以便于临证时执简驭繁。钱氏认为，急惊风由实热引动肝风发搐，“本因热生于心，身热面赤引饮，口中气热，大小便黄赤，剧则搐也。盖热甚则风生，风属肝，此阳盛阴虚也”。慢惊由脾阳虚损发搐，“因病后或吐泻，脾胃虚损，遍身冷，口鼻气出亦冷，手足时瘛昏睡，睡露睛，此无阳也”。急慢二惊，一则实热，一则虚寒，阴阳两途，治法迥异，急惊宜凉泻，慢凉合温补。他如辨豌豆疮（天花）、疹（麻疹）、发斑（斑疹）、水疱（水痘）亦多发前人所未发。

3用药遣方的特点

钱氏用药主张柔润，力戒峻攻痛击或蛮补，“小儿之脏腑柔弱，不可痛击，大下必亡津液而成疳”，即便需下，亦必“量大小虚实而下之”。对于虚证，亦避慢投温补或滋腻，而以培植患儿生机为目的。如治脾胃虚弱，脾疳腹大身瘦的益黄散，并无参芪术枣之甘温，而以青皮、陈皮、丁香理气温中，加诃子固涩，甘草调和益中。全方通涩结合，升降并举。它如白术散、异攻散等均同比。

钱乙善于化裁古方，创制新方。刘跋《钱仲阳传》说：“小儿经方，千古罕见，自乙始别为专门，而其书亦为幼科之鼻祖，后人得其绪论，往往有回生之功”。如六味地黄丸，本崔氏八味丸方，除去肉桂、附子二味以为幼科补肾阴之剂，方中三补三泻，契合小儿体质特点。又如治虚热益汗用黄芪散（牡蛎、黄芪、生地黄）；治实热盗汗用虎杖散（虎杖）；安蛔补胃消疳用使君子丸（使君子、青黛、陈皮、诃子肉、甘草、厚朴）；治诸热用三黄丸；治脾胃虚有热用藿香散（藿香叶、麦冬、半夏、甘草）；治泄泻不拘寒白赤红，腹痛肠鸣切痛用豆蔻香连丸，制方平稳简练，切合小儿施用医学教育`网搜集整理。

4钱乙对后世的影响

钱氏儿科学术思想在宋代就有着广泛的影响。阎孝忠学宗钱乙，于《直诀》序中盛赞钱乙儿科“概括古今，又多自得，著名于时，其治简易精审，如指诸掌”。《直诀》所附《阎氏小儿方论》称：“余家幼稚多病，卒用钱氏方诀，取效如神。因复研究诸法，有得于心”。

在后世的儿科学家中，受钱氏小儿阴阳观影响最著者，当数明代儿科学家万全。万氏据钱氏五脏辨证说，悟出小儿五脏中，肝常有余，脾常不足；心常有余，肺常不足；肾常虚。《育婴秘诀。五脏证治总论》说：“盖肝之有余者，肝属木，旺于春，春乃少阳之气，万物所资于发生者也。儿之初生，曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长而未已，故曰肝有余，有余者，乃阳自然有余也。脾常不足者，脾司土气，儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足，不足者，乃谷气自然不足。心亦有余者，心属火，旺于夏，所谓壮火之气也。肾主虚者，此父母有生之后，禀气不足之谓也。肺亦不足者，肺为娇脏，难调而易伤也”。字里行间不仅反映万氏有与钱氏相同的五脏辨证观，而且阐发了钱氏未竟之意。钱乙《小儿药证直诀》对后世儿科学家产生深远的影响，各科也从中得到有益的启示。后世的河间学派、易水学派、温补学派、温病学派，在形成与发展过程中，都从钱氏学说中汲取了营养。

总之，钱乙的学术思想丰富了中医理论与实践，不愧为历史上一位伟大的医学家。