宋秀明

王左教授早年毕业于上海中医学院。从事临床四十余年，经验丰富。兹将王师对冠心病的诊治经验小结如下。

1病位于心虚在脾肾实在痰瘀

王师认为，冠心病病位在心。其发生在于心之气血阴阳失调，导致痰瘀在心为患。然冠心病乃老年常见病，老年体衰，五脏功能减退，抵御外邪能力下降。冠心病的形成与体内的这种衰退是分不开的，所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，故其病根在于脾肾两脏的虚损，而症状表现于心。肾为先天，脾为后天，脾肾两脏在冠心病的发生发展中有重要作用。脾气不足，运化失司，水谷不能化生气血而使气血乏源，心脉失于濡养导致心气虚或心血虚，甚则气血两虚；运化不健可使水湿失运，湿聚而成痰，痰浊随气上下，壅塞于心脉。肾阴不足，不能上滋心阴，则心阴不足；肾阴不足则肝阴易亏，阴亏阳亢，上扰于心，使心阴内耗。肾阳不足则心阳失于温煦，寒从中生，凝滞血脉；肾为水脏，命门火衰，水不自制，泛为痰饮上凌于心而致心脉不畅。王老还认为，五脏功能的正常发挥，赖于彼此之间的相互协调。它脏功能失常可影响心，使之发病。如肺主一身之气，水谷精气要和肺吸入的自然精气相结合方成为宗气。若肺气虚则宗气生成不足，无以贯心脉行气血，故而心血瘀阻于心脉。肺为五藏之华盖，肺气不足，寒邪入袭，阴寒内乘于心阳之位，使心脉痹阻而病。或寒遏胸阳，水津不运，集为痰饮而阻心脉畅通。故而王老认为冠心病之治应详细。的审证求因，从五脏之相生相克出发，分清患者虚在何脏，气血阴阳之亏孰轻孰重，痰瘀为患何者为先，方可有的放矢，权衡药物之轻重，灵活施治，提高疗效医学教育`网搜集整理。

2病治在心分清虚实辨证施治

王师辨治冠心病分为三虚三实：

2.1痰浊内阻型

症见胸脘痞满闷痛，头晕心悸，恶心纳减，倦怠乏力，舌质淡或紫暗，苔白腻或黄腻，脉沉滑或滑数。治以宣痹通阳、行浊化痰，药用栝蒌、薤白、半夏、玄胡、川芎、丹参、桂枝。咳嗽痰多者加杏仁、陈皮；痰多而热者加胆南星、海浮石、黄芩；湿浊阻于中焦者加蔻仁、厚朴、苍术、党参、茯苓。

2.2寒凝血滞型

症见胸中拘急，遇寒痛增，心悸气短，面部青紫，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脉沉紧或沉细。治以温经散寒、化瘀止痛，药用桂枝、木香、当归、细辛、高良姜、荜拨、川芎。兼见浮肿、肢冷、腰膝酸软者加熟附子、白术、干姜；兼咳喘者加苏子、杏仁、半夏、陈皮。

2.3气滞血瘀型

症见胸中胀痛或刺痛，面色晦暗，舌有瘀点，病与情志变化有关。治以活血化瘀、理气止痛，药用枳壳、川芎、玄胡、香附、当归、生地、五灵脂、蒲黄、乳香、没药等。

2.4心气不足型

症见胸闷气短，心悸，少气乏力，面色白光白，精神不振，舌质淡暗，苔薄白，脉细或结代。治以益气养血，通络止痛，药用黄芪、白术、当归、川芎、桃仁、红花、丹参、炙甘草。兼有喘咳短气、声低言怯者，加党参、杏仁；兼腰膝酸软者，加杜仲、狗脊；兼食少便溏者，加厚朴、白蔻仁、苍术。

2.5心阴亏虚型

症见胸部隐痛不适，心悸、五心烦热，失眠，舌质红少苔，脉细数。治宜滋阴清热、养心安神，药用人参、丹参、玄参、五味子、远志、天冬、麦冬、生地、酸枣仁、柏子仁。兼头晕、心烦易怒、腰膝酸软者加白芍、当归、潼蒺藜、沙参、狗脊等。

2.6心阳虚衰型

症见心前区痛，胸闷气短，面色苍白或青紫，汗出神疲，形寒肢冷，舌淡暗苔白滑，脉沉迟或结代。治宜益气生脉、回阳救逆。药用熟附子、干姜、肉桂、人参、白术、五味子、茯苓、陈皮。兼面浮足肿，腰膝酸软者加仙灵脾、杜仲；兼食少腹胀纳呆便溏者加益智仁、白豆蔻、厚朴；同时可加入活血药如丹参、桃仁、川芎、红花等。

3典型病列

例1：许某，男，65岁。有高血压病史20余年。突感心前区刺痛、胸闷、气促，冷汗淋漓。胸骨后阵发性刺痛，日作3～4次，每次半小时，伴胸脘痞闷，气短，头晕失眠，舌胖质暗红有瘀点，苔白腻。病属痰湿内停，瘀血内阻。予以温阳化痰，祛瘀止痛。药物：瓜蒌、茯苓各30g，半夏、桂枝各12g，薤白、党参、丹参、红花各20g，酸枣仁、泽泻各15g，甘草10g.上方加减共服60余剂，症状缓解，随访一年病情稳定。

例2：岳某，男，51岁。素有头晕目眩，心悸，胸闷，神疲气短之症，诊为冠心病。症见：头晕、心悸，时有胸痛，多梦失眠，手足麻木，面赤口干，便秘尿赤，苔干燥，脉弦细而数。证属心阴不足，虚火内扰。治以滋阴清热、宁心安神，药用生地、酸枣仁、丹参各30g，玄参、五味子、天冬、桃仁、川芎各20g，人参、甘草各6g，远志、当归、珍珠母各15g，知母10g.上方10剂后，病情稳定医学教育`网搜集整理。

*王左，教授，国家中医药管理局中医急症协作中心

厥脱组组长，上海市中医学会内科分会副主任委员