病案，古称“诊籍”、“脉案”和“医案”，近又发展成“病历”，是医生诊治疾病经过的实录。它要求把病人的详细病情，既往病史和家属病史，以及诊断治疗过程，病的结果等都一一如实记录下来。它不仅是复诊和转诊或病案讨论的资料，也是疾病统计和临床研究的重要资料。另外，在发生法律纠纷时，还能作为原始记录，为法律提供重要依据。

　　准确、系统、全面，是书写病案的基本要求。准确地记录病人的异常感觉和表现，系统地记述疾病的经过，全面记载病人的临床资料和医生诊治过程，保证了病案的真实性和可靠性，使它具有科学价值。这样的病案，能在医疗、教学、科研中发挥重要作用。所以，正确地书写病案，是医生必须掌握的基本技能。

　　一、中医病案的沿革

　　我国古代医学家很早就对临床诊疗作了如实的记录。《史记·扁鹊仓公列传》记载了西汉名医淳于意治疗的25个病案，是我国现存最早的病案。

　　宋代已有医案专著问世，许叔微《伤寒九十论》是我国第一部病案专著。明清时期，收集和研究病案的工作被重视，有不少医案名著至今仍被人们借鉴。如明代薛己的《薛氏医案》，汪机的《石山医案》，清代叶桂的《临证指南医案》等等。尤其是明代江采编纂的《名医类案》和清代魏之秀的《续名医类案》二书，收集医案八千余个，并加以分类评注，影响很大。这一时期也注意到对病案格式的研究，韩懋、李诞、吴昆、喻昌等人都提出自己的病案格式，其中以喻昌的“议病式”影响最大。

　　近代何廉臣的《全国名医医案类编》、秦伯未的《清代名医医案精华》等具有新的特色，文字通俗，内容完整。

　　虽然前人在病案格式的研究上作出了努力，但由于历史条件的限制，中医病案的格式仍未能做到统一，只有在今天，中医病案格式才能做到统一和规范。

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