（－）门诊病案　

　　由于门诊病人较多，诊病的时间较短，因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要内容必须具备，其格式简述如下：　

　　门诊首次病案书写格式及内容　

　　姓名　性别　

　　年龄　职业　

　　工作单位　就诊时间　

　　问诊：　

　　主诉：　

　　病史：　

　　望、闻、切诊：　

　　辨症分析：　

　　诊断：（病名后的括号内写证型）　

　　治法　

　　方药：（方名、药味及剂量）　

　　医嘱：　

　　医师签全名：　

　　年　月　日　

　　（二）住院病案　

　　住院病案格式的内容和要求　

　　住院号　

　　姓名　性别　

　　年龄　婚否　

　　民族　籍贯　

　　职业　工作单位　

　　家庭住址　入院日期　

　　病史陈述者　病史采集时间　

　　发病节气　家属姓名　

　　电话号码　

　　（1）问诊　

　　①主诉：简炼，提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。　

　　②现病史：较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要实验室检查结果，还要围绕主症，按“十问”了解一般情况。　

　　③既往史：了解过去的健康和患病情况。　

　　④个人史：个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳动卫生、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。　

　　⑤家族史：了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。　

　　（2）望诊：　

　　①全身：　

　　神：神志是否清醒，精神如何。　

　　色：指气色。面色是否正常，有无病色。如青、赤、黄、白、黑，或鲜明、暗晦、枯涩等。　

　　形态：指形体动态，高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄，皮肤的润泽与枯燥，注意有无天柱骨倒，肌肤甲错，龟背、鸡胸，震颤，瘫痪，浮肿以及头面部，四肢，行走坐卧等是否正常。　

　　②分部：舌象：应详细描述。　

　　描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手（足）指（趾）甲等总部位的情况，小儿还应检查食指络脉。　

　　排泄物：大便的颜色、量、形；小便的色、量；呕吐物的内容、色、量；痰涎的形、色、量。　

　　（3）闻诊　

　　①听：听声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。　

　　②嗅：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便，小便，经带的气味。　

　　（4）切诊　

　　①切脉：详细记述脉象，如左右，寸、关、尺，或浮、中、沉脉，有差别时必须记录清楚。　

　　②按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度；有无触痛拒按；腹部有无积聚痞块；颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠，瘿瘤、肿物等；耳穴、体穴之压痛，虚里跳动，水肿压痕等。　

　　（5）专科应有的检查，如外科，五官科等检查。　

　　（6）四诊摘要　

　　（7）辨证分析　

　　（8）诊断：　

　　中医病名（证型）　

　　西医病名　

　　（9）治疗计划　

　　①治则　

　　②方药及其它治疗方法如针灸、按摩，其它外治法。　

　　③调护　

　　实习医师　

　　住院医师（签全名）　

　　主治医师　

　　年　月　日