来源:临床助理医师 发布时间:2013-03-05 临床助理医师辅导视频 评论
第一站 病史采集与病例分析
(一)病状组
病史采集部分涉及17个症状,其中疼痛又分为头、胸、腹、关节、腰背疼痛,故其21症状,可将其分为发下7组
(二)万用公式的套用
病史采集题常常仅涉及其中1~2个症状,答题时应遵循以下万用公式:
1.症状特征
2.合并症状
3.诊治经过是否曾到医院、治疗经过及药效评价。
4.一般情况 自患病以来,饮食、睡眠、大小便及体重变化。
5.基础病史 既往病史、该症状相关既往病史、传染病接触史、职业特点、烟酒嗜好、药物过敏史、手术史、流产或分娩史、月经婚育史、家族史等。
其中3、4、5三部分为固定部分,需要牢记,答题时若能完整回答3、4、5三部分则可获得超过1/3的分数。基础病史中尤以药物过敏史、既往病史和该症状相关既往病史为要。
1、2部分虽因症状各异而需分别牢记,但仍有一定规律,如第1部分常按照从原因到结果的顺序包括以下内容:症状发作的诱因、病程.症状部位、程度、持续时间、性质和特点、发作频率、加重方式、缓解方式。以发热为例,应询问:发热的诱因:受凉、外伤等;病程、发热的程度和持续时间:低热、中等热、高热还是超高热;性质和特点:热型;加重和缓解方式。而第2部分较有难度,需要熟悉各种症状间的相互关系。各种症状间关系最密切的是同一症状组间的各种症状。其次因为各个症状组分别位于胸腔、腹腔等不同体腔,应注意同一体腔的症状组间、全身症状问关联。
除全身症状、运动系统和心血管系统外,包含症状较多的呼吸、消化、泌尿、神经四大组均基本遵循以下顺序:疼痛、分泌物过多、出血、特殊症状。以呼吸为例:疼痛(胸痛)、分泌物过多(咳嗽、咳痰)、出血(咯血)、特殊(呼吸困难)。泌尿:疼痛(尿痛)、分泌物过多(尿频、尿急、多尿)、出血(血尿)、特殊(无尿、少尿)等。所以建议回答第2部分时可采用联想法。如典型例题:“简要病史:男性,20岁,2天来发热伴鼻塞”,有发热(全身症状)+鼻塞(呼吸系统症状),所以主要联想呼吸系统和心血管系统症状,按疼痛、分泌物过多、出血、特殊症状顺序询问胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、心悸和呼吸困难等情况。
因为各种症状间仍有一定差别且症状间相互关系也有一定特点,故以下分别予以论述。
一、发 热
概述
发热是指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少,导致体温升高超过正常范围的情形。正常人体温一般为36~37。C,成年人清晨安静状态下的口腔体温在36.3~37.2℃;肛门内体温36.5~37.7℃;腋窝体温36~37℃。发热按病因分类有感染性发热、肿瘤性发热、自身免疫病发热、物理性发热等。
病史采集要点
1.症状特征
①发热的诱因:受凉、外伤等。
②病程:起病缓急和患病时间。
③发热的程度和持续时间:低热、中等热、高热或超高热。按体温状况,发热分为:低热:37.3~38':E;中等度热:38.1~39。C;高热:39.1~41℃;超高热:41℃以上。
④性质和特点:热型(稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热)。
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