A3／A4型题
　　 (1～3题共用题干)
　　患者，男性，23岁，学生。1周前因淋雨后“感冒”，自服“康泰克”后好转。3天前开始出现寒战、发热，伴右胸痛，右上腹痛而到校医务室就诊。查体：T 39℃，全身皮肤无黄染，右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿哕音，右上腹叩击痛(+)，Murphy征阴性，肝脾未触及，双肾区叩击痛(一)。WBC l5×109／L、N0．95，尿蛋白(+)，尿沉渣涂片(一)。
　　 1．该患者最可能的诊断是
　　 A．肝脓肿
　　 B．肺脓肿
　　 C．急性尿路感染
　　 D．急性胆囊炎
　　 E．肺炎球菌肺炎
　　 2．为进一步确诊首选的检查是
　　 A．尿培养
　　 B．胸部X线
　　 C．痰革兰染色涂片
　　 D．胸部超声探测
　　 E．腹部超声探测
　　 3．假设上述诊断成立，首选的治疗药物是
　　 A．左氧氟沙星
　　 B．头孢曲松
　　 C．万古霉素
　　 D．丁胺卡那
　　 E．青霉素G
　　标准答案：1．E；2．B；3．E
　　试题难度：1．中；2．中；3．中
　　认知层次：1．综合应用；2．综合应用；3．综合应用
　　解析：
　　 1题：本题考查考生对肺炎诊断理解能力。
　　患者为青年急性发病，有明显受凉诱因后寒战、发热，伴全身肌肉酸痛，肺部有呼吸音减弱体征，血WBC及中性粒细胞均高，因此肺炎的可能性最大，故E答案为正确答案。肺炎链球菌肺炎炎症累及膈胸膜时可出现上腹部压痛，该患者虽然有右上腹叩击痛(+)，但全身皮肤无黄染，Murphy征阴性，肝脾未触及，故可暂排除急腹症，A、B、D答案可排除。患者尿蛋白(+)为高热所致，尿沉渣涂片(一)，且无尿频、尿急、尿痛三联征，故C答案可排除。
　　 2题：本题考查考生对肺炎实验室及其他检查选择的理解能力。
　　结合病史，患者首选的诊断为肺炎，故进一步检查首先从肺炎着手，故A、D、E不作为首选检查。胸X线显示片状、斑片状浸润性阴影或问质性改变，伴或不伴胸腔积液是肺炎诊断的必备条件，因此应作为首选，故B答案为正确答案。痰直接涂片(革兰染色)可发现典型的革兰染色阳性，但不能确定为致病菌，因此不能作为首选检查，故C答案可排除。
　　 3题：本题考查考生对肺炎链球菌肺炎抗生素选择的理解能力。
　　结合上述临床表现，初步考虑诊断为肺炎链球菌肺炎，而肺炎链球菌肺炎最敏感的药物仍为青霉素，只有对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，方考虑使用喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，而多重耐药菌株感染者才使用万古霉素、替考拉宁等，故E答案为正确答案。A、B、C、D答案可暂排除。
　　心血管系统
　　 A2型题
　　 4．患者，女性，58岁，反复心前区疼痛，常在休息或清晨时发作，持续时间一般为20～30分钟，含服硝酸甘油10分钟可缓解。疼痛发作时，心电图胸前导联ST段抬高，运动负荷试验阴性，其诊断为
　　 A．初发型心绞痛
　　 B．卧位型心绞痛
　　 C．稳定型心绞痛
　　 D．变异型心绞痛
　　 E．恶化型心绞痛
　　标准答案：D
　　试题难度：难
　　认知层次：综合应用
　　解析：本题为鉴别诊断题。
　　本例心绞痛常在休息或清晨发作，发作时胸前导联ST段抬高，运动负荷试验阴性，符合变异型心绞痛。变异型心绞痛由于冠状动脉痉挛所致，心绞痛发生在休息时，发作有定时，多在半夜或凌晨，伴心电图相关导联ST段抬高，呈单相曲线，缓解期ST段即恢复。运动或情绪刺激不会诱发，运动负荷试验常阴性。卧位型心绞痛虽也发生在卧位休息时，但不伴心电图ST段升高，而且运动试验呈阳性结果。
　　 5．最符合肝硬化腹水改变的是
　　 A．腹水比重1．010，细胞总数200／mm2，白细胞分类：N45％，L55％，蛋白定量15g／L，ADA正常
　　 B．腹水比重1．022，细胞总数12 000／mm2，白细胞分类：N92％，L8％，蛋白定量40g／L，ADA正常
　　 C．腹水比重1．014，细胞总数500／mm2，白细胞分类：N80％，L20％，蛋白定量27g／L，ADA正常
　　 D．腹水比重1．018，细胞总数800／mm2，白细胞分类：N30％，L70％，蛋白定量30g／L，ADA升高
　　 E．腹水比重1．020，细胞总数5000／mm2，白细胞分类：N60％，L40％，蛋白定量35g／L，ADA正常
　　标准答案：A
　　试题难度:中
　　认知层次：解释
　　解析：本题属于解释类试题，考点为如何通过腹水检查判断产生腹水的病因。腹水主要分为漏出液和渗出液，两者的鉴别要点如下表：
　　漏出液与渗出液的鉴别要点

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