A3／A4型题
　　 (1～3题共用题干)
　　患者，男性，42岁，因上腹部隐痛l年，进食后呕吐20天，呕吐物含有宿食。查体：贫血貌，消瘦，上腹部可见胃型，可闻及振水音。
　　 1．最可能的诊断是
　　 A．胃溃疡
　　 B．十二指肠溃疡合并幽门梗阻
　　 C．胃癌合并幽门梗阻
　　 D．慢性胃炎
　　 E．胰腺炎
　　 2．最有价值的辅助检查是
　　 A．腹部CT
　　 B．腹部彩超
　　 C．腹部X线平片
　　 D．胃镜
　　 E．全消化道钡餐
　　 3．患者最早可能出现的酸碱失衡和水、电解质紊乱的类型是
　　 A．低氯血症、代谢性酸中毒
　　 B．低钾血症、代谢性酸中毒
　　 C．高钾血症、代谢性碱中毒
　　 D．高钾血症、代谢性酸中毒
　　 E．低钾血症、代谢性碱中毒
　　标准答案：1．C；2．D；3．E
　　试题难度：1．中；2．易；3．难
　　认知层次：1．简单应用；2．简单应用；
　　 3．综合应用
　　解析：
　　 1题：此题是简单应用题，考查考生对胃癌临床表现及幽门梗阻临床表现的掌握。患者呕吐物中含有宿食，查体上腹部可见胃型，可闻及振水音，首先考虑幽门梗阻的诊断。含有幽门梗阻的答案有B和C，而此患者为中年男性，上腹部隐痛，贫血貌，消瘦，较符合胃癌的表现，故选C。
　　 2题：此题是简单应用题，考查考生对胃癌常用检测方法的掌握。
　　胃镜可直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的有效方法，故选D。
　　 3题：此题是综合应用题，考查考生对胃癌合并幽门梗阻可能出现酸碱失衡和水、电解质紊乱类型的掌握情况。
　　幽门梗阻时由于呕吐导致胃液(胃酸)大量丢失，从而导致代谢性碱中毒；而呕吐不能进食可导致低血钾，故选E。
　　 (4～6题共用题干)
　　患者，男性，55岁。腹胀、少尿1年，曾诊断为“乙肝，肝硬化”，未系统治疗。近1日呕血2次，呕吐物为暗红色，量约500ml，排黑便l次，约100g，感头晕、心悸，于县医院急症就诊。既往有冠心病史2年，间断口服药物治疗。查体：血压80／50mmHg，神志清，贫血貌，巩膜轻度黄染，心率108次／分，律齐。全腹无压痛及反跳痛，肝未触及，脾肋下2cm，腹水征(+)，肠鸣音活跃。
　　 4．应首先采取的措施是
　　 A．急诊手术治疗
　　 B．注射垂体后叶素
　　 C．急诊胃镜检查
　　 D．口服普萘洛尔
　　 E．补液、扩容、输血
　　 5．按常规积极治疗6小时后。患者血色素继续下降，血压波动在80／50～70／40mmHg之间，下一步应采取的措施是
　　 A．立即转院
　　 B．维持原治疗方案
　　 C．三腔管压迫止血
　　 D．加大升压药剂量
　　 E．开腹探查
　　 6．经治疗2天后，患者消化道出血得到控制，但出现幻觉、烦躁不安，下列处理措施中不正确的是
　　 A．急查血氨
　　 B．检测血电解质
　　 C．应用支链氨基酸
　　 D．注射安定10mg
　　 E．进行血气分析
　　标准答案：4．E；5．C；6．D
　　试题难度：4．易；5．中；6．中
　　认知层次：4．简单应用；5．简单应用；
　　 6．综合应用
　　解析：
　　 4题：本题属于临床应用类试题，考点为肝硬化合并消化道出血、失血性休克的治疗原则。
　　上消化道出血是肝硬化最常见的并发症。当消化道出血引发休克时，首先应建立静脉通路，输血、补液、扩容，故E选项是正确的；冠心病患者禁用垂体后叶素；对于消化道大出血伴休克患者进行急诊手术的危险性较高，内镜检查需在生命征稳定的情况下进行，否则危险性较大，故A、B、C项均不宜选择；普萘洛尔为非选择性β-受体阻断剂，具有降低门脉压力的作用，可用于预防初次或再次出血，但在消化道出血急性期不宜应用，故D选项不正确。
　　 5题：本题属于应用类试题，考点为肝硬化并发症的处理原则。
　　生命征不稳定者不宜搬动患者；对于生命征不稳定并治疗无效的患者，应积极调整治疗方案；对于循环血容量不足者，加大升压药剂量弊大于利；另外，一些升压药可诱发或加重心脏等重要器官的缺血缺氧；内镜治疗应在患者基本情况稳定的情况下进行，故A、B、D、E均不宜选择。三腔管压迫止血作为暂时性止血手段对药物不能控制的出血者较适宜，目的为准备进行其他更有效的治疗措施而赢得时间，故C选项较合理。
　　 6题：消化道出血是肝性脑病的常见诱因。发病机制：消化道出血可导致肾前性氮质血症、血氨产生和吸收增加。低钾性碱中毒也是肝性脑病的常见诱因，检测电解质，进行血气分析对于明确诱因、指导治疗十分重要，故B、E项排除；血氨升高是诊断肝性脑病的依据之一，A项措施也是正确的；支链氨基酸能够减少或拮抗假神经递质、改善氮平衡，可用于肝性脑病患者的治疗，故C项排除；苯二氮草类镇静剂有抑制大脑和呼吸中枢，诱发或加重肝性脑病的毒副反应，肝性脑病患者禁用，故答案是D项。

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