2012年临床执业医师考试外科辅导:急性化脓性心包炎

来源:临床执业医师    发布时间:2013-03-04    临床执业医师辅导视频    评论

  急性化脓性心包炎是一种由化脓性细菌引起的心包急性化脓性炎症。由于抗菌素广泛应用,发病率明显降低。

  1.病因及致病菌:可由外伤所致心包直接污染发病。平时所见多为继发于皮肤、软组织、骨髓等急性感染所致败血症或脓毒血症。亦有部分继发于膈下化脓性感染。致病菌以葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌等常见。

  2.病理:病变早期为心包充血、水肿、大量白血球浸润、纤维素沉积,可侵犯心肌引起心肌表面化脓性炎症。心包内渗出液含多形核白血球,呈米渣汁或脓血样,渗出多且速度快时,可发生急性心包填塞。在急性发病期治疗得当,可炎症消退而愈,否则病情迁延可转为慢性心包炎。

  3.临床表现及体征:患者多为幼儿或青少年。起病多有发冷、发热、多汗、周身倦怠、食欲减退及贫血等全身感染征象,可有不同程度心慌、气短、咳嗽、不能平卧及胸骨后疼痛不适。

  体格检查,早期心前区可听到心包摩擦音,随心包内渗液增加,心界扩大,心尖搏动消失,心音遥远,脉压变窄,心率加快,颈静脉怒张,肝大等。

  4.有关诊断检查:

  X线:表现心包积液征,心影呈烧瓶样,心缘各孤消失,心脏搏动减弱等。

  心电图:各导联呈现QRS波群低电压,标准肢体导联ST段抬高,T波倒置。

  超声心动图:心包腔内大量液体反射波。

  心包穿刺:抽出有脓性液体即可诊断,穿刺物送涂片和细菌培养,明确致病菌。

  5.治疗:

  (1)全身治疗:静脉给足量有效抗菌素行抗菌治疗。同时加强全身支持,少量多次输新鲜血,高蛋白、高维生素饮食,维持电解质平衡,必要时物理降温。

  (2)心包穿刺术:适用于病变早期,渗出液尚稀薄时的排脓和心包腔内注入抗菌素。穿刺视积液多少,可选用剑突下入路或胸骨旁入路。每次排脓并注入抗菌素。为了安全,穿刺可在心电图监测下进行,即穿刺针连到胸前导联探查电极上,针尖触及心肌时,心电图即出现反向QRS波群,有条件时,亦可在超声监测下进行。

  (3)心包切开引流术:适用于经反复心包穿刺治疗而病情无明显改善的患者。操作可在局麻下切除左侧第五或第六肋软骨,结扎切断乳内动脉,经肋软骨床切开心包,清除心包内脓液后,用温盐水冲洗。心包切缘缝于胸壁切口,心包内可放橡皮片引流。术后每日换药时可用温盐水冲洗并置入抗菌素。

  (4)心包部分切除术:适用于久病,已发展为慢性缩窄性心包炎的患者。

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