概述

　　胫骨是承重的重要骨骼，位于皮下，前方的胫骨嵴是进行骨折后复位的重要标志。胫骨干横切面呈三棱形，在中下1/3交界处变成四边形，此处是骨折的好发部位。由于胫骨整个均位于皮下，易形成开放性骨折。腓骨的上下端与胫骨构成胫腓上关节和胫腓下关节，为微动关节，腓骨不产生单独运动，但可承受1/6的负重。胫腓骨间有骨间膜相连，在踝关节承受的力除沿胫骨干向上传递外，也经骨间膜由腓骨传导。胫骨的营养血管由胫骨干上1／3的后方进入，在致密骨内下行一定的距离，然后进人髓腔，胫骨下1／3又缺乏肌肉附着。故胫骨中、下段发生骨折后，往往因局部血液供应不良，而发生骨折迟缓愈合或不愈合。小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。由于骨折后骨髓腔内出血或肌肉损伤出血，或因血管损伤出血，均可引起骨筋膜室高压，导致肌肉缺血坏死，后期成纤维化，严重影响下肢功能。在腓骨颈，有腓总神经由过我腘窝后、外侧斜向下外方，经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。

　　胫腓骨骨干骨折（fracture of the tibia fibula）可分为三型：胫腓骨干骨折；单纯胫骨骨折；单纯腓骨骨折。临床上以胫腓骨干骨折最常见。

　　病因和发病机制

　　一、直接暴力胫腓骨干骨折以重物打击，踢伤，撞击伤或车轮碾轧伤等多见，暴力多来自小腿的外前侧。骨折线多呈横断型或短斜行。巨大暴力或交通事故伤多为粉碎性骨折。因胫骨前面位于皮下，所以骨折端穿破皮肤的可能极大，肌肉被挫伤的机会较多。

　　二、间接暴力为由高处坠下、旋转暴力扭伤或滑倒等所致的骨折，特点是骨折线多呈斜行或螺旋形；腓骨骨折线较胫骨骨折线高。儿童胫腓骨骨折遭受外力一般较小，加上儿童骨皮质韧性较大，可为青枝骨折。

　　临床表现

　　胫腓骨干骨折是下肢常见的骨折之一。各种年龄均可发生，尤以 10岁以下儿童及青壮年为多见，儿童多为青枝骨折或无移位骨折。

　　1、伤后局部肿胀、疼痛，活动功能障碍。

　　2、有移位骨折者，可有肢体缩短、成角及足外旋畸形。

　　3、局部压痛明显，可有异常活动和骨擦音。

　　4、骨折的移位，决定于暴力的方向、肌肉的牵拉、小腿和足部的重力的影响，可以出现重叠、成角或旋转畸形。单骨折时一般移位较小，双骨折则多有明显移位。胫骨的前缘与前侧较表浅，仅有皮肤遮盖，容易引起开放性骨折。

　　5、损伤严重者，在小腿前、外、后侧骨筋膜室单独或同时出现极 度肿胀，扪之硬实，肌肉紧张而乏力，有压痛和被动牵拉痛，胫后或腓 总神经分布的皮肤感觉丧失，即属合并骨筋膜室综合证。

　　6、胫骨上1/3骨折时，足背动脉及胫后动脉若不能扪及，且患肢远端血循环障碍，应考虑是否合并胫前、后动脉损伤。

　　7、胫骨上端骨折时，若出现足下垂及腓总神经分布的皮肤感觉丧失，则应考虑合并腓总神经损伤。

　　实验室及其他检查

　　X线检查可确定骨折的部位、类型和移位程度，同时可明确有无合并神经、血管损伤。

　　诊断

　　胫腓骨干骨折后小腿肿胀、疼痛，可有畸形和异常动度； X 线片检查有助于骨折和骨折类型的诊断；此骨折应注意检查组织损伤的范围和程度，以及有无神经、血管损伤；胫骨上段骨折和腓骨颈骨折，应注意腘动脉和腓总神经损伤的可能。

　　治疗

　　胫腓骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。治疗方法应根据骨折类型和软组织损伤程度选择外固定或开放复位内固定。

　　一、石膏固定无移位或整复后骨折面接触稳定无侧向移位的横断骨折、短斜行骨折等，在麻醉下行手法复位及长腿石膏外固定。石膏固定时，膝关节应保持 15 °左右轻度屈曲位。

　　二、骨牵引斜行、螺旋形或轻度粉碎性的不稳定骨折，单纯外固定不可能维持良好的对位。可在局麻下行跟骨穿针牵引，用螺旋牵引架牵引固定。

　　三、开放复位内固定胫腓骨骨折一般骨性愈合期较长，长时间的石膏外固定，对膝、踝关节的功能必然造成影响，目前采用开放复位内固定者日渐增多。

　　1.螺丝钉内固定斜行或螺旋形骨折，可采用螺丝钉内固定，于开放复位后，用 1～2 枚螺丝钉在骨折部固定，用以维持骨折对位。

　　2.钢板螺丝固定斜行、横断或粉碎性骨折均可适用。由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄，因此钢板最好放在胫骨外侧、胫前肌的深面。加压钢板固定确实，骨折愈合相对增快，膝、踝关节不受影响。

　　3.内锁髓内钉固定胫骨干的的解剖特点是骨髓腔较宽，上下两端均为关节面。内锁髓钉打入不受到限制，可控制旋转外力。可以有效地控制侧向、旋转和成角移位，术后不需外固定。膝、踝关节功能不受影响，骨折愈合期明显缩短。对多段骨折以髓内钉固定，可防止成角畸形，亦取得较好效果。

　　4.外固定架有皮肤严重损伤的胫腓骨骨折，外固定架可使骨折得到确实固定，并便于观察和处理软组织损伤，另一优点是膝、踝关节运动不受影响，甚至可带支架起床行走，因此近年来应用较多。

　　四、术后处理和功能锻炼整复固定后，即可作踝背伸及股四头肌舒缩活动。稳定性骨折的第4周或不稳定性骨折解除牵引1周后，开始扶双拐不负重步行锻炼。经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。在3～5周内，如发现骨折端向前成角，可用两枕法（在患肢膝部和足跟部各放置一棉枕）。若解除跟骨牵引后，胫骨有轻度向内成角，可用盘腿法，利用肢体本身的重力来恢复胫骨的生理弧度。8-10周根据X线照片及临床检查，达到骨折临床愈合后，即可去除外固定。

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