七、急性躯体感染所致的精神障碍

　　急性躯体感染所致的精神障碍，是指由病毒、细菌、原虫、立克次体、螺旋体等引起急性感染疾病。不包括脑部直接感染所致的精神障碍。

　　（一）病因和发病机理

　　1.病因：是由上述各种感染性质引起的。还有个体差异，相同的感染疾病中，有的发生精神障碍，而另一些则不出现。且感染的程度、速度、数量、时间也有些关系。

　　2.发病机理

　　（1）毒素：细菌、病毒的毒素对脑细胞有直接损害，以及使脑血管扩展和通透性增高可造成脑充血等。

　　（2）代谢产物积蓄：由于代谢亢进，使中间代谢产物在脑内贮留，可招致代谢障碍。

　　（3）脑缺氧和脑水肿：脑组织可有短暂的形态改变引起脑缺氧或脑水肿。

　　（4）高热、衰竭和消耗：由于高热和大量多汗引起缺钠和电解质代谢失调。体力消耗，营养缺乏等。

　　（二）临床表现躯体感染所致的精神障碍虽然由于原发病的病种、病因不同。但有临床共同症状。

　　1．精神障碍：（1）急性期症状：以意识障碍为多见。如嗜睡、朦胧、梦幻、昏睡、谵妄以至昏迷等状态。常见的谵妄状态。

　　（2）过渡期症状：是指急性期向后期过渡中表现的各种精神障碍。①幻觉状态：可有幻视、幻听等。多是谵妄状态中幻觉在意识恢复后残留的。②躁狂或抑郁状态：虽情感欣快或抑郁，但联想障碍和协调性兴奋不显。③偶可发现短暂的紧张综合征或木僵状态，不协调性兴奋等。

　　（3）后期症状：①神经衰弱综合症；②人格改变；③遗忘症；④柯萨科夫综合征；⑤痴呆状态。为数不多。

　　2．神经症状：可有癫痫样痉挛发作、瞳孔改变、震颤、神经炎、脑膜刺激症、瘫痪等。多是重症，病程长的出现为多。

　　（三）病程和预后：精神障碍的病程和预后，取决于原发病的病种、性质、病情、程度和治疗而定。但一般病程较短。预后多良好，如有重症神经症状可遗留后遗症状。

　　（四）诊断　①首先必须是有急性感染史和感染病种。②要详细检查体格、神经系统、精神状态，要观察有无意识障碍和其种类、程度。③要作相应的物理、生化的检验。④如确诊感染原发病后，再确定属于何种和精神综合征或意识障碍的种类。再观察感染性疾病和病情与精神障碍是否消长或平行。

　　（五）防治：防止诱发精神因素，如麻醉药、催眠药或抗精神病药物的应用。要注意调整电解质和外伤，出血等。治疗应以原发病为主。但也要观察精神症状是否影响感染疾病的程度。在精神障碍时可用抗焦虑药，如安定，氟安定等。要慎用氯丙嗪、奋乃静等药。但不可用大剂量。避免诱发意识障碍的发生或加重意识障碍的加深，对后期出现遗忘症、痴呆状态或人格改变可采用脑代谢药。

　　（于清汉）

　　八、内分泌疾患所致精神障碍

　　临床实践发现某些精神疾病可伴发内分泌功能改变，不少内分泌疾患也表现出精神活动异常，反映出神经系统和内分泌系统在调节人体重要功能上的密切关系。M.Bleuler将内分泌疾病时的精神障碍概括为三类。第一类是内分泌变化本身引起的精神改变，是生理性内分泌功能亢进或减退对特殊脑功能系统影响的结果。其共同特点为全身活动力增强或减弱，内心激越或迟钝，本能活动亢进或减退及精神活动的周期改变，但多达不到精神病程度，呈现轻度人格改变，且没有明显的认识功能障碍。第二类是严重急性的内分泌改变引起脑内代谢障碍，招致急性外因性反应型，如甲状腺危象、糖尿病性昏迷等。第三类为严重的慢性内分泌疾病造成持续的弥漫性的脑损害，出现慢性脑器质性精神障碍，小儿可导致精神发育迟滞。于清汉教授将内分泌疾病时精神障碍的特点归纳为：①内分泌疾病虽有机能亢进或减退两种病变，但不会出现相反表现的精神障碍；②同一种病变，在不同患者身上可表现出不同的精神障碍；③内分泌疾病不论病种如何，不拘机能亢进或减退，大都具有共同的内分泌性精神综合征。

　　（一）甲状腺功能亢进时的精神障碍

　　甲状腺功能亢进时，由于甲状腺素分泌过多而引起躯体、精神症状和意识障碍。于清汉（1978）报告甲状腺功能亢进伴发精神障碍的发生率为48.1%.

　　[病因与发病机理]

　　尚无一致意见，有关因素如下：

　　1．代谢障碍：过多激素的直接作用，甲状腺组织产生的毒性物质及脑细胞代谢亢进等导致脑缺氧和营养不足等，均可引起急性谵妄状态。

　　2．甲状腺毒症时脑细胞膜渗透性增高，引起脑代谢障碍。

　　3．精神因素：约50～70%患者出现精神障碍前有明显的精神因素。

　　4．病前性格特征：过敏、易怒、急躁、紧张、不安等与发病有关。

　　[临床表现]

　　1．甲状腺功能亢进时常见的精神症状：烦躁、易激惹、注意力不集中、失眠、头痛、乏力等，易被误诊为神经衰退或焦虑症，老年患者可表现为抑郁状态或“内分泌精神综合征”，后者常出现情感迟钝、动作缓慢、言语寡少、性欲减退、食欲异常、睡眠障碍、月经不调等。躁狂状态较多见于青年女性患者。少数患者呈现类精神分裂症的症状。

　　2．意识障碍：主要见于甲状腺危象时，以谵妄状态较常见，重时可陷入嗜睡或昏迷状态。

　　3．神经症状：常见有手指震颤，无力与腱反射亢进，也可合并有重症肌无力，周期性麻痹、眼肌麻痹、舞蹈样动作、痉挛发作等。

　　[诊断与鉴别诊断]

　　1．在确诊为甲状腺功能亢进的基础上，发现有性格改变及其它精神障碍时，应考虑为伴发的精神障碍；

　　2．TRH、T3、T4等辅助检查可助诊断；

　　3．排除其它器质性精神障碍、情感性障碍、精神分裂症及神经症等。