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 心理咨询师考试案例分析：抑郁症的认知行为疗法

初始访谈包括每次约50分钟，持续4-5次的资料采集，在资料采集过程中，治疗师需要充分表现出与病人的共情，并利用自己的反移情去理解病人，通常，严重的摄食障碍病人常伴有早期创伤的经历，这就需要治疗师在共情的同时还需要呈现“容器”的功能，具有足够的耐心和忍耐力，并通过“承受”、“理解”与“支持”将新的关系模式传递给病人（具体案例见案例2）。遇到有严重早年创伤的病人需要做大量的“稳定化”（见后创伤章节）的工作。

案例

（22岁女性，大学生，1.55， 最低的体重为38 kg（BMI 15.8），最高的体重是53 kg（BMI 22.1），病程三年，开始为厌食，以后发展为贪食。门诊住院式的心理治疗三个月共22次，其中，膳食访谈8次（每周2次），个人访谈10次，集体治疗4次，以下为个人治疗第4次的纪录，此前，病人曾接受间断的心理咨询一年余）

T（治疗师）：你现在的情况怎样？

P（病人）：这个星期不太好，暴食了3次，就昨天晚上就有一次，原因就是我睡不着觉，失眠，特别严重，我白天都做得非常好，但是一到晚上就……

T：你妈妈在身边吗？

P：我妈妈在旁边，昨晚一直到12点多，还是睡不着，压力什么都没有，就是特别想吃东西，我还出去走了一大圈，希望看见哪家店子没有关门，有吃的卖，我心里会好受一些，但是没有，我就回来了。

T：你非常想吃东西的时候是真的肚子饿了，还是难受想吃东西？

P：我就是很难受，想吃东西，因为我之前吃了水果。

就摄食行为进行面质

T：有没有什么其他的方法让你缓冲这种焦虑，并不是吃东西，而是找其他的方法

P：没有。

T：你坐在那里想象，肚子里已经装不下东西，你想象过没有？当你很焦虑的时候，你去想象，会吗？

P：没有，我没有做过。

T：那你现在开始想像呢？你把眼睛闭上，找一个最舒适的姿式坐好，你现在是放松的吗？感觉到自己坐好没有？然后你开始想像自己的头是不是在舒服的位置上，自己的胳膊是不是在舒服的位置上，感受一下自己的腿是不是在舒服的位置上，如果你觉得自己已经比较舒服了，你可以想像你最喜欢的事情，看到了什么，然后把它说出来。

P：我看见我穿着很时尚的衣服，在我熟悉的人面前走过去，大家都觉得很漂亮。

T：好，接着想下去，这时候你感觉怎样？

P：感觉非常好。

T：你能描述一下你穿的衣服的颜色和款式，是什么样子呢？

P：蓝色牛仔裤，紧身的，穿着运动鞋，上面是紧身的T恤，然后我做了一下头发，然后就是这样子的。

T：头发是什么样子的？

P：头发是拉直的，剪短的，剪了碎发.

T：这种感觉，这种情形什么时候有？

P：我很瘦的时候有，体重只有70、80斤时，

T：那时候感觉很好吗？体重只有70、80斤时？

P：我觉得我从别人面前走过去的时候感觉很好，但是我一个人的时候我就要与我的食欲做斗争，以前在斗争的时候那种感觉不好.

T：你觉得你在很舒服的时候是你的体型比较满意，别人用羡慕的眼光看你的时候，你在舒服的时候是你最瘦的时候，你对70斤的你感到比较满意.

P：如果让我自己说的话，我比较满意我80多斤的时候，因为70多斤太瘦了

T：那你刚才讲的你最瘦的时候是70多斤的时候

P：那个时候很瘦，但是我如果穿很胖的衣服上街去玩，那种感觉也很好

T：这种感觉什么时候还有过？

了解自身表象和积极资源取向

P：小时候，还没有发育之前的时候

T：发育了以后你对自己就不满意了吗？

P：对，基本上是这样子的

T：为什么发育了以后就不满意了

P：因为发育了以后就长胖了

T：这跟发育有关系吗？比如说小孩的体重与成人的体重的差别，所以发育前和发育后是有差别的，你更喜欢不发育的你？

P：对，是的

T：那时候瘦瘦的？

P：是的

T：如果你那时不发育，现在是什么样子呢？你能够成熟吗？对你来说，发育长胖有哪些地方使你最不满意？从头到脚，对自己的身体，想想看

P：肩膀太宽了，腿太胖了，浑身都不满意，没有几个地方使满意的，脸也太胖了

T：如果你在想像看到了一个漂亮的自己，应该是什么样子的？

P：瘦瘦的，长发披肩，倒不是一定非要穿很好的衣服，就像最普通的牛仔裤，T恤那样的，但是一定要瘦。

T：给我的整个印象你是一个学生的样子，而且是个小学生，初中生这种感觉就是那种没有发育的样子，你对现在成长这个经历不是很满意，发育以后，看起来是涉及倒自己的体型问题，在发育的过程中，在学校里与同学之间关系不满。

将自我体像与过去创伤性经历进行链接

P：因为我感觉到活得很难受，是从上初中开始，我小学六年应该是过得很愉快得，虽然我小时候有一些不愉快的经历，但后来我上了学之后就好了。然后我觉得从初中开始我的压力就特别大，而且很明显的让我父母，我周围的同学以及我的长辈觉得我像变了一个人似的，整天只知道读书，然后我的成绩也完全跟以前不一样的突飞猛进的。

T：成绩好吗？

P：是呀，上初中时成绩非常好

T：可是你对自己为什么不满意呢？这时候随着你的成绩变好，初中也是你身体发育的重要阶段，而你对自己的不满意的程度都加深了

P：对，因为一个重要的原因时生活很枯燥，所有的时间都花在学习上，另一个就是我跟同龄人很难说得来，我记得那个时候得孩子都很喜欢做一些很时尚的事情，喜欢唱歌，听流行音乐什么的，但是在我的印象当中，我很排斥这些东西的，那不知道为什么，因为我觉得这些东西是很影响学习的，而我的精力都只能放在学习上面，而且学习好了，父母亲就会很高兴，没有什么事情能够让我开心，那个时候青春期的孩子大家都喜欢在一起玩，聊天呀，串门呀，逛街呀，买衣服呀，这些事情我都不喜欢，我就觉得很浪费时间

T：在那个时候你最主要的事情是干什么？

P：学习

T：你觉得学习能成为一切吗？

P：对

T：而且的确是这样子的吗？你对自己的学习很满意吗？那个时候你的学习成绩非常好

P：我就得好象永远没有止境，当你达到一个目标又有一个新的目标

T：你小学并不是这样子的，对吗？

P：不是这样的

T：那你初中为什么有这种变化？

P：一个是因为小学考初中的那一次让家长非常失望，没有考上重点初中，另一个是因为我妈的腿跌伤了，我们回老家，寄读了一个学期，那半年的学习环境非常不好，妈妈躺在床上，爸爸背她去医院，然后自己还要上班，然后还要寄在外婆家吃饭，学习也很紧张，爸爸也没有精力管我，周围的亲戚看我们的感觉就像我们是寄人篱下一样，那时候感觉很不好，我吃饭吃很多，我象在发泄自己的情绪一样，特别是晚上吃一些高热量的东西

创伤性经历的链接

T：你觉得这样可以发泄情绪？

P：我觉得这是唯一的快乐，一种口感上的快乐

T：这种经历是从初中开始的？

P：对

T：在更小的时候有过吗？小学的时候很快乐吗？

P：对，小学的时候很快乐，只是在寄住在我奶奶那里的两年里，这是听我妈妈说的，她每个星期都回来看我一次，就听我奶奶唠叨“这个孩子好贪吃哦，每天都讲没有什么东西吃，怎么和别的孩子不一样？”

T：那时候你多大？

P：三四岁的样子

T：你是说你三四岁的时候寄住在奶奶家里，你还记得吗？

P：我不记得了。但是，后来我妈妈跟我讲了，我有模模糊糊的印象。那个时候我成天非常无聊，没有什么事情可以做，奶奶成天不管我，爸爸妈妈又不在身边。

T：那种感觉你记得吗？三四岁的时候

P：记得记得，那种感觉我记得，每天都很孤单，是熬时间的那种感觉，很揪心，很难受，真是度日如年的感觉，每天都是这样熬，只有在吃饭的时候我才意识到我是存在的，因为只有吃饭的时候，我奶奶才喂饭我吃，其余的时候，我总是一个被忽视的、一个多余的东西，对他们来说是一个负担。

T：那时候你吃的多吗？

P：那个时候就是特别想吃东西，而又没有好吃的东西。我奶奶这样对我妈妈说了，我妈妈就觉得很奇怪，我在三岁之前根本就不是这个样子的，我妈妈跟我描述了一下我三岁之前的食物是非常丰盛的，每天有五六餐，还有很多点心，我根本就不会出现这些问题。后来到我奶奶那里以后，每天点心没有了，吃饭也不是吃的很好的东西，我奶奶每天也没有时间照顾我，就觉得我是一个负担，每天就像完成任务一样，把饭给喂完她就去干别的事情了。

T：你说她那时候对其他的孩子比较好？

P：因为其他的孩子是她一手带大的。

T：这个对你有影响吗？你还有印象吗？

P：我记得我奶奶说，我太小了，太顽皮了，给她添麻烦，她总说我那个姐姐，她比我大五岁，说她很懂事，很听话，总是拿我跟她比。我现在就想，当时我那么小，那个姐姐已经上小学了，她肯定是要比我懂事听话些的，而且那个姐姐的父母就在她身边，她的哥哥姐姐也在她身边，她的感觉肯定要比我的感觉好的多。有一次我说瘦肉吃了塞牙缝，然后我奶奶就说那你把瘦肉咬下来，给姐姐吃吧，你就专门吃肥肉。就这样，她每次就喂我稀饭，花生，肥肉什么的，一些没有营养的东西。有一次，我姐姐在做作业，我实在太无聊了，就玩她的橡皮，后来她要用了，我就不给她，她对我发火，我一生气就把橡皮扔了，扔得很远，然后我爷爷回来，我姐姐就哭着告状，我爷爷说我不对，不该扔橡皮，几巴掌就打过来，我记得非常清楚。

创伤性经历

T：这个记得很清楚吗？

P：对，那时候我三岁多

T：现在你想起来有什么感觉？

P：我觉得很委屈，那么小的孩子，本来就不能用成人的道理来约束她。

T：这是一开始你三四岁时留下的伤痕。你上初中的时候就开始吃的比较多吗？吐的时候是从什么时候开始的？

P：吐的时候是在暴食以后，但是吐的次数非常少，大概是在大二上学期

T：暴食是从什么时候开始的？

P：是从大二上学期

T：也是从大二上学期吗？现在我们比较的话，以前说过，离开家庭，离开父母亲的关系，面临发展新的关系，新的关系又没有发展好，你就有压力，在大二前后，有什么重要的事情让你暴饮暴食？你当时感觉怎样？

P：大二前后（思考）

T：为什么不是大一？

P：大一厌食，大一一开始我就发现我有一点靠吃发泄情绪，只是没有那么极端的暴食，节食，但是还食吃得很多，我一离开家庭上大学后，就是这个样子的。

T：吃的很多？

P：对，然后吃得很胖

T：胖到什么程度？

P：胖到110多斤

T：你是155公分高吗？

P：对，155公分

T：然后有110多斤？这是最胖的时候吗？

P：差不多是最胖的时候

T：那时候你对自己的形象满意吗？

P：不满意，那时候有很多同学说我胖，男同学也说我，说得我心里特别难受

T：所以当时你对吃就特别敏感

P：对，所以我从第二个学期就开始减肥，后来就厌食

T：你节食是从大二开始的？

P：大一下学期

T：高中的时候很好吗？

P：高中的时候也不是很好，但是体重也没有太大的波动，高中的学习压力很大，特别是我郁闷的时候，我就吃的很多，特别是在晚上。我现在到晚上特别想吃，就是那个时候习惯的沿袭。

T：为什么是晚上呢？

P：因为白天的时候很忙碌，我根本就不怎么想吃东西，就算白天三餐都不吃，我都能做到，到了晚上我觉得应该释放所有的压力的感觉，我觉得晚上是属于我自己的

T：那你一餐吃得最多的时候吃多少？

P：至少是我一天的饭量

T：说说有些什么东西

P：就说这个礼拜的一次，我吃了一个波罗面包，一块奶油蛋糕，喝了一袋牛奶，驰来一包香蕉片，还吃了一碗饭，还有一块巧克力，就这些

T：多长时间吃进去的？

P：从下午四点到晚上六点钟，从三点钟就开始了

T：三点钟就开始吃？

P：对

T：然后六点钟以后呢？

P：六点钟以后我就不想吃了，实在是太多了，想得都可怕

T：想着可怕，不是胃饱了？

P：胃也很撑，吃这些东西得过程我就很撑

T：吐了吗？

P：我妈在我身边，我肯定不能去吐

T：以前吐过吗？

P：以前有，他们不在我身边我就会吐，我抠喉咙让自己吐

T：如果你妈妈不在身边的时候你就抠喉咙

P：对，会抠

T：除了抠，你还用过什么药没有？

P：没有，没有吃过什么药

T：那你节食最厉害的时候是什么时候？

P：节食最厉害的时候只有70多斤，早饭一般不吃，中午随便吃两口饭，晚上就吃一点点饭、菜就吃青菜，吃到最后就特别恶心，完全吃不下去

T：不吃的感觉好不好？

P：不吃的时候我特别饿，但是不知为什么，那时候我的毅力特别大，就能挺得住那个饿，白天晚上我睡觉都要照一照，那天晚上我一照发现自己很漂亮，我就越发节食，越发觉得那样有意义

T：那你平时不跑步吗？不去做运动吗？

P：我做运动，平时一般能做的运动我都尽量做，没有大型的运动，平时我能动就动，能站我就不坐，就这样子平时打开水能多打一趟我就多跑一趟

T：有没有可以去做什么运动？

P：最初70多斤的时候没有，但是后来有刻意运动，后来第二次体重降到80多斤的时候，我就不怎么吃东西，早上吃一个苹果，中午吃一点点东西，晚上几乎不吃，然后还去跳操，那一次我的体重下降特别快，第一次用了半年的时间从110多斤下降到70多斤，第二次只用了一个月的时间就从110多斤下降到80多斤。从那次以后，我每次减肥都会节食、运动

T：那你现在的感觉是不是特别不好呢？

P：现在就特别是在晚上，我现在就是晚上着急。我觉得每次吃完饭以后，就像昨天晚上，我有特别想吃东西的欲望，甚至都12点钟了，别人都睡觉了，我还是不行，我想出去逛逛，看看哪家店子没有关门，我可以找点东西吃。在那样的情况下，我还是想吃，然后到今天早上一起来，我觉得是后悔的，如果昨天晚上吃了东西的话。每次都是这样，我吃完了之后都会非常后悔，但那时候就是有一种冲动，跟冷静下来理智的我完全是两个人，不像是我。

……

T：今天就到这里，我们约时间下次再谈。

督导（Wolfgang?Senf） ：

该病例最后由森福教授（Senf）作了实例访谈，督导内容如下：

为什么贪食症的早期病史中有厌食反应？

病人描述到，其患有摄食障碍的问题已经有三年的时间， 病人是医学生，并且自己阅读过相关的文章，觉得自己所患的是厌食症。病人来诊的动机为想从我这儿了解更多的关于她疾病的情况以及如何进行治疗的方法。

对于体重的情况她是这样描述的：目前身高155 cm，体重48 kg （BMI 20.0），但她想更瘦一些，最好是46 kg （BMI 19，1），因为那样的话她就符合“理想体重”了。实际体重和理想体重标准的范围很大，比如对中国人来说，BMI指数在17-20范围内为正常，因此，该病人46kg的要求并不过分。

病人的最高的体重为53 kg（BMI 22.1），并不超重，其最低的体重为38 kg（BMI 15.8），算上标准差，也不算严重的低体重。

在降低体重的过程中，病人通过艰辛的努力达到了所希望的最低体重，并为此而感到自豪，不过她对自己的苗条程度十分清楚，并没有如真正的厌食症病人那样，有病态的“肥胖”的感觉， 因此，该病人并不符合典型的厌食症病人所固有的对于体型的病态观点。

与此同时，病人并没有想一直减肥的欲望。只是，自从离开父母以后，才重新开始贪吃现象，体重开始增加，并伴随暴食发作。病人描述到，她曾经有一次从早上6点多一直吃到中午，进食量达正常情况下一餐的七、八倍，按标准计算，约有5000千卡卡路里的热量的摄入。

问题在于，病人是如何卡路里消耗出去的。病人描述到，贪食时会伴随十分明显的、带有羞耻的感觉，于是病人开始诱吐，并作躯体运动，这表明了在暴食行为发生时伴随失衡的行为的发生。

由于访谈在一个公开的环境下进行，因而我们有意回避了有关性、月经等相关问题。

下面将涉及到自我价值问题：病人对自己的评价很差，总觉得自己比别人差，这特别表现在与同龄人的关系处理不佳，病人认为这与摄食的行为是有关的。

病人与父母的联系十分紧密。她描述到，她首次出现摄食的问题是在上大学离开父母的时候。她的家离所就学的城市有17个小时火车的路程。得知其摄食的问题后，其母亲来到病人所在的城市与她住在一起，病人也从宿舍搬了出去，这时，她的摄食障碍的情况有所改善。

小结

1、 病人4年前上大学时开始有严重的厌食症状和厌食反应。很显然这些行为是与自我评价障碍有关的，此由离开父母上大学所诱发。

2、 病理性的厌食行为，即病理性追求减轻体重的现象在这个病人身上并不典型，而其在暴食发作时，出现诱吐行为、过度运动，并在暴食发作加重时更为明显，该病人最终发展了典型的神经贪食症症状。

为何诊断为神经性贪食症？

1. 有典型暴食发作的症状、诱吐和过度运动的行为；

2. 有暴食病人典型的扭曲的自我价值观；

3. 讨论摄食行为时，有对暴食发作的羞耻感。

以上这些为临床假设，该病人还需要进一步的检验评估。

治疗建议

对于自我价值障碍和由父母引发的内心冲突需要从动力性的角度进行心理治疗。 需要认识治疗关系中的移情过程，为促进和发展社会交往，可安排动力性-交互式的集体治疗。

贪食的症状需要针对其症状加以治疗，也需要针对病理性的进食行为进行控制和纠正。这可以通过膳食建议的给予及帮助病人学习“正常的”的进食行为来实现。

理论：对于“苗条成瘾”（Magersucht）诊断的临床检查条目：

1尽管很瘦和营养不良了还认为自己很胖（体像障碍）：“我很胖“

2无法遏制的减肥：采取相应的措施，经常使用药物

3 拒绝食物：连低卡路里的食物也拒绝

4持续的体重下降：没有停止的趋势，体重< 25% 的正常体重（BMI < 17.5）

5 多动：像持续很多天的每天过度跑步

6 继发性闭经：至少经过3个周期的时间

7 对疾病和饥饿的否认

8 对于体重下降的“成就”感到骄傲和不满

9 极度追求成就

10交往障碍和社会功能的退缩

鉴于这个标准病人并不满足（1， 2， 4， 8）并且3，9只是一种厌食方式。

因此，该病人更符合神经性贪食症的标准，尤其在其有羞耻感方面表现典型。