【提问】肝癌的非手术切除的外科治疗?

【回答】答复：肝癌的非手术切除的外科治疗

1.肝动脉插管灌注药物（HAI） 该法可使肝脏局部有较高的药物浓度。通常静脉应用无效者经动脉灌注多有一定效果。上海医科大学肝癌研究所对此有所改进：

（1）通过解剖肝门明视下插管至患侧肝动脉支，并以美蓝核实导管放置正确位置；

（2）注意导管通畅的维护，通常可保持通畅3~6个月，个别达数年；

（3）改进灌注药物，经临床观察，提示DDP为首选药物，通常每天10mg，连用10天为一疗程，每3周可重复，至总量500mg.

（4）其他亦有用MMC、ADM、MTX等的，近年来还经肝动脉导管灌注导向治疗药物，如131I-铁蛋白抗体。

2.肝动脉结扎（HAL） 肝癌90%的血供来自肝动脉，因此，结扎或栓塞肝动脉，可导致大量肝癌细胞坏死，而正常肝组织可以耐受，且6周后侧支循环可以开通。其主要并发症为肿瘤大量坏死时引起肾功能衰竭，死亡率为10%.近年来，采用间隙阻断或采用可重新复通的栓塞剂，可以避免这类并发症。肿瘤超过全肝的70%，肝硬化严重者，不宜采用这种治疗方法。

3.肝癌灶内注射无水酒精 经过肝脏CT或B超检查以及剖腹后认为不能切除的癌肿，特别是多发的小于3cm的癌肿，采用于癌灶内注射无水乙醇的方法，也是很好的姑息疗法。通过上述治疗后，一部分病人可见肿瘤缩小，如有切除可能，仍应不失时机切除之。

故本题选C。

【追问】“肝右叶中央10cm占位，肝肾功能正常” 不可手术切除吗？

【回答】答复：患者按大小分类属于大肝癌，依教材中述可以考虑姑息性切除。

【追问】HAI和HAL的适应症

【回答】解答:

HAL适应症 1.制止肝脏出血：包括严重的肝外伤，肝脏肿瘤的自发性破裂出血和胆道出血。 2.肝癌的姑息性治疗：对于肝癌行肝叶切除有困难，无严重的肝功能障碍，无黄疸和腹水，无门静脉主干癌栓，肿瘤不超过全肝的3/4者，可行肝动脉结扎术治疗。 3.肝癌的二期切除：对一期切除有困难者，可先结扎患侧肝动脉，待肿瘤缩小后进行二期切除术。 4.其他不能切除的肝脏良性肿瘤，如肝海绵状血管瘤、肝动脉瘤等，经阻断肝动脉血流可控制病源的发展。

HAI适应症 1. 不能手术切除的原发或继发性肝癌;

2. 肝功能较差;

3.不能超选择性插管者;

4. 肝癌手术后复发或术后预防性灌注 ;

5. 胆管细胞型肝癌.

【追问】肝右叶10cm占位为什么不能切除？

【回答】答复：巨大肝癌切除困难，如果余下的肝组织太少，则不能正常的生理需要，患者会进入肝衰竭状态。

【追问】老师，还是这个公共题干。男性，33岁，肝癌术后2个月，发现切缘1厘米可以占位，治疗方案首选 。男47岁，明确诊断为肝左外叶肝癌7厘米，肝肾功能正常，治疗首选 。谢谢

【回答】答复：

1、(问题) 男性，33岁，肝癌术后2个月，发现切缘1cm可疑占位，治疗方案首选：考虑是A。

2、男性，47岁，明确诊断为肝左外叶肝癌7cm，肝肾功能正常，治疗方案首选：考虑是A。

本科水平教材中没有明确的介绍肝癌切除的手术方式。

1.一期切除即早期根治性切除，是改善肝癌预后的最关键因素。凡肿瘤局限于一叶的肝功能代偿者，均应不失时机争取根治性切除。肿瘤越小，5年生存率越高，其中小于3cm的单发小肝癌行根治术后效果最好。选择不规则局部根治性切除方式，可在切除肿瘤的同时最大限度地保留肝组织，有利于术后恢复，降低手术死亡率。近年来外科手术指征不断扩大，对伴门静脉癌栓或胆管内癌栓的肝癌，只要肿块可以切除，就可选择手术治疗方法。对合并严重门静脉高压者在肿块切除的同时行断流和脾切除，也常取得满意的效果。

2.二期切除对于经手术探查或影像学检查证实肿瘤巨大或贴近大血管难以行根治性切除者可先采用非切除性姑息性外科治疗（如肝动脉结扎加插管化疗、术中冷冻或微波等局部治疗）或非手术治疗（以肝动脉栓塞为首选），待肿瘤体积明显缩小后再行二期切除。采用上述二步切除方法的远期疗效常优于一期姑息性切除。

【追问】肝组织再生能力较强，一般可以切3/4的

【回答】答复：感谢对网校的支持，新版教材在讲述此点时对能够切除多少，没有作具体的描述。但在以前的教材中似曾提及。

★问题所属科目：临床执业医师---外科学