2012年内科主治医师知识点：强直性脊柱炎概述

来源：内科主治医师发布时间：2013-02-19 内科主治医师辅导视频评论

　　(一)病因：可能与以下因素有关：

　　1.遗传基础

　　(1)本病有明显家族史。患者亲属中本病的发病率明显高于非强直性脊柱炎患者的亲属。调查本病患者的直系亲属发现50％具有HLA~B27，20％患有强直性脊柱炎。

　　(2)HLAB27基因属MHC I类，根据DNA分型法可将HLAB27(+)者分为七个亚型。亚型的分布与种族相关，因此很可能强直性脊柱和B27各亚型某些共同序列的氨基酸有关而不是和某一亚型有关。

　　2. 感染因子：研究提示感染可能是本病发生因素之一。如在强直性脊柱炎患者大便培养出克雷白杆菌的阳性率就明显的高于正常人；患者血清IgA型抗克雷白菌抗体的阳性率亦高；抗原具有B27和克雷白菌固氮酶相同的氨基酸的多肽抗体的阳性率亦高。说明克雷白杆菌与强直性脊柱炎有一定相关性。

　　（二）病理：本病的基本病变为附着端炎，它可出现在身体多个部位。当附着骨的部分韧带、腱鞘、包膜囊出现炎症反应即为附着端炎。在显微镜下可以看到淋巴细胞浸润等炎性病变。当疾病继续进展则附着端相应的软骨和骨也出现病变，有骨破坏和新骨形成。最终附着端出现纤维化和骨化。附着端炎最多发生在骶髂关节、椎间盘、椎体周韧带、跟腱蹄筋膜、肋间肌等处的硬结缔组织部位，以致造成这些部位的病变和临床症状。骶髂关节炎为本病突出的临床症状，其病变为炎性肉芽组织逐渐破坏了该关节，使关节间隙消失代之以纤维组织和骨化。椎体因其椎间组织的炎症和新骨形成而由正常的凹形椎体变成方形。椎体边缘的新骨与上下相邻的椎体连成骨桥，构成X线片所谓的竹节样改变。椎体各小关节突的韧带亦纤维化，骨化。这样，就使脊柱固定而丧失其活动功能。

　　（三）临床表现：起病缓慢而隐匿。发病年龄多在15～30岁，40岁以后发病者少见。男性患病率至少5倍于女性，且男性患者的症状远较女性为重。

　　早期的症状往往是腰痛，痛位于骶髂关节处或臀部，逐渐加重并影响腰部活动。方引起注意。继而背痛和背僵直感，静止后加重，经活动后可以明显的减轻。最终脊柱出现驼背、颈项强直等畸形。

　　其他常见的症状有足跟痛、足掌痛、肋间肌痛等。

　　脊柱关节外的症状，依次有眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根病变和主动脉瓣病变。它们出现在少数患者的病程中。

　　脊柱受累后最早出现的阳性体征为腰部的后仰、侧弯、前弯、转动等动作受限。当肋椎和肋横突关节受累时患者出现扩胸受限。

　　（四）实验室和X线检查：患者的血沉、C反应蛋白在活动期都升高，类风湿因子阴性，HLAB27在90％以上患者呈阳性。早期有意义的X线片改变为双侧的骶髂关节炎，脊柱炎的X线表现有：椎体的方形变、脊柱骨赘，脊柱竹节样变。

　　（五）诊断：常用的诊断标准，内容如下：①腰部前弯、后仰、侧弯的三向活动受限；②腰背或腰椎痛；③胸廓扩张度＜2．5cm。骶髂关节炎的X线分级 (0～4)则如下：0级为正常；1级为可疑；2级为微小病变；3级为中度，即关节面出现侵蚀、硬化、关节狭窄或增宽；4级为重度，即关节强直。凡具有X线 3～4级的双侧骶髂关节炎并伴有上述任一症状者或有3～4级的单侧骶髂关节炎或2级的双侧骶髂关节炎伴有第1或同时有第2和第3条症状者即可以确诊为强直性脊柱炎。无临床症状的双骶髂关节炎者则为可能的强直性脊柱炎患者。

　　（六）治疗药物：治疗包括：①非甾体抗炎药：主要是减轻患者疼痛和僵硬状态。②慢作用抗风湿药：近年来人们以柳氮磺胺吡啶用于本病，对本病病情的发展似有一定遏止，也有人用雷公藤。除有眼葡萄膜炎的急性发作外本病没有应用肾上腺皮质激素的适应证。手术疗法仅用于脊柱有严重屈曲畸形的晚期患者。

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