8. (5 points) LMN Company employees currently utilize two different networks. Both
networks use the same pharmacy benefits manager, and detailed pharmacy claims data
are available. Network A has additional detailed health claims information. The per
capita claims cost for Network A is twice as high as in Network B. You have been asked
to determine if the higher costs are caused by differences in the enrollee health status.
(a) Describe criteria used for health risk classification.
(b) Describe risk assessment models currently available.
(c) Recommend a risk assessment method for LMN Company.
9. (7 points) You are an actuary who recently accepted a non-traditional role as claims
manager for a health carrier. You are concerned about the new inventory standards, as
measured by turn-around time (TAT) and their impact on quality. Additionally, you are
concerned about common claims problems and the lack of documented procedures and
guideline for working with other departments.
(a) Regarding TAT:
i. Define TAT.
ii. Describe considerations used when establishing TAT goals.
iii. Describe the tools used for tracking and monitoring TATs.
(b) Regarding quality:
i. Define the measures of claim quality.
ii. List the steps of claim quality review process.
iii. Describe the major issues to consider when performing a quality audit.
(c) Describe common claims and benefit administration problems.
(d) List the items requiring procedures and guidelines for coordination of the claim
department with the following departments:
i. Enrollment and billing
ii. Provider relations
iii. Utilization management
iv. Member services
v. Finance
COURSE 8: Fall 2004 - 7 - STOP
Health, Group Life & Managed Care
Morning Session
10. (4 points) As a result of the new Medicare Prescription Drug Improvement and
Modernization Act of 2003 it may be necessary for a plan sponsor to perform an actuarial
valuation to determine actuarial equivalence between the sponsor’s plan with the basic
Medicare benefit.
Assume that costs over age 65 for the sponsor’s plan are $1,500 per year and plan costs,
on the average, increase by 3% per year above 65. Assume that the demographics are as
follows:
Demographics
Age Group Number
65 to 69 200
70 to 74 400
75 to 79 300
80 to 84 100
Total 1,000
(a) Outline the assumptions needed to perform an actuarial valuation of the sponsor’s
plans.
(b) Develop the sponsor’s plan costs by age group.
(c) Describe the financial impact to the plan sponsor of the three possible outcomes
when determining actuarial equivalence.
**END OF EXAMINATION**
MORNING SESSION
COURSE 8: Fall 2004 - 8 - GO TO NEXT PAGE
Managed Care Segment
Afternoon Session
**BEGINNING OF EXAMINATION**
MANAGED CARE SEGMENT
AFTERNOON SESSION
Beginning With Question 11
11. (4 points)
(a) Describe the types of claim liabilities and reserves. For each, provide an example
of an event which would require such a liability or reserves to be established.
(b) Describe common methods used to estimate claim reserves.
12. (6 points) Company XYZ management has decided it is time to invest resources into
developing better reporting and analytical systems.
(a) (2 points) Describe ways data compiled in the claim adjudication process can be
used for reporting and analysis.
(b) (3 points) Compare and contrast types of data structures and physical media used
to store data in computer systems.
(c) (1 point) Describe considerations when choosing a data structure and storage
media.
COURSE 8: Fall 2004 - 9 - GO TO NEXT PAGE
Managed Care Segment
Afternoon Session

2/4   首页 上一页 1 2 3 4 下一页 尾页