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护士执业注册用健康体检表
护士执业注册用健康体检表
| 姓 名 | 性别 | 出生日期 | 近期 2寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院公章） | ||||||||||||||
| 身份证号 | □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||||||||||||||||
| 工作单位 | |||||||||||||||||
| 出 生 地 | 民族 | 婚否 | |||||||||||||||
| 既往病史 | |||||||||||||||||
| 家 族 史 | |||||||||||||||||
眼 | 裸眼视力 | 左 | 右 | 医师意见： 签名： | |||||||||||||
| 矫正视力 | |||||||||||||||||
| 眼 疾 | |||||||||||||||||
| 色 觉 | |||||||||||||||||
耳 鼻 喉 | 听 力 | 左 | 右 | 医师意见： 签名： | |||||||||||||
| 耳 疾 | |||||||||||||||||
| 鼻及鼻窦 | |||||||||||||||||
| 嗅 觉 | |||||||||||||||||
| 咽 | |||||||||||||||||
| 喉 | |||||||||||||||||
| 口 腔 | 粘 膜 | 医师意见： 签名： | |||||||||||||||
| 牙及牙龈 | |||||||||||||||||
| 舌 | |||||||||||||||||
内 科 | 呼吸 | 次／分 | 脉搏 | 次／分 | 血压 | ／ mmHg | 医师意见： 签名： | ||||||||||
| 发育及营养 | |||||||||||||||||
| 神经及精神 | |||||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | |||||||||||||||||
| 心脏及血管 | |||||||||||||||||
| 肝、脾、双肾 | |||||||||||||||||
| 腹部包块 | |||||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||||
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