原告:
名称:____ 地址:______________ 电话:___
法定代表人:姓名:_________________ 职务:___
委托代理人:姓名:______ 性别:______ 年龄:___
民族:___ 职务:___ 工作单位:_______
住所:_________________ 电话:___
被告:
名称:____ 地址:______________ 电话:___
法定代表人:姓名:_________________ 职务:___
诉讼请求:_______________________________
事实和理由:______________________________
此 致
_____人民法院
原告人:_______(盖章)
法定代表人:_____(签章)
____年__月__日
附:1、本诉状副本____份。
2、行政处理决定书__份。
3、其它材料_____份。
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