中国人身保险从业人员资格项目2012年春季考试
H1《健康保险原理及经营运作》我考网纲
　　第一章健康保险概述
　　第一节健康风险与健康保险
　　了解健康和健康风险的概念；了解健康风险的特征和管理措施；掌握健康保险的不同定义和范围。
　　第二节健康保险的特征和作用来源：考试大的美女编辑们
　　掌握健康保险的特征；掌握健康保险和社会医疗保险、意外伤害保险、人寿保险的区别；熟悉健康保险的作用。
　　第三节健康保险的分类
　　掌握根据保险责任角度的不同分类、根据投保对象的不同分类、根据承保标准的不同分类、根据续保条件的不同分类、根据给付方式的不同分类、根据保险合同结构形式的不同分类的健康保险的不同类型及其涵义。
　　第四节国外健康保险的发展
　　了解国外健康保险的发展历程；了解国外健康保险的现状。
　　第五节我国健康保险的发展
　　了解我国健康保险的起步和初期发展；了解医疗保险制度改革给我国健康保险发展带来的新契机；了解我国健康保险的现状。
　　第二章健康保险中的医学常识
　　第一节健康与疾病
　　熟悉健康的标准与疾病的定义；掌握健康的影响因素。
　　第二节疾病分类系统与人体常见疾病
　　熟悉国际疾病分类及其对于健康保险的意义；了解人体的常见疾病。
　　第三节重大疾病保险的规范疾病定义
　　熟悉《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对25种疾病的定义。
　　第四节伤残等级划分标准
　　了解我国各种伤残等级划分标准。
　　第三章健康保险保障类别
　　第一节疾病保险
　　掌握疾病保险的承保条件；掌握疾病保险的分类和涵义；掌握重大疾病保险的定义和承保范围；掌握重大疾病保险的等待期、终末疾病以及生存期的释义；掌握提前给付型、额外给付型和回购式选择型三种重大疾病保险；了解多次给付重大疾病、健康或疾病管理这两种重大疾病保险的创新。
　　第二节医疗保险
　　掌握医疗保险的定义、特征、保障范围、保险金额、责任期限和风险控制手段；掌握不同分类标准下医疗保险的分类及其涵义。
　　第三节失能收入损失保险
　　熟悉失能的界定与判定；熟悉失能收入损失保险的特点；掌握失能收入损失保险的主要条款内容；熟悉失能收入损失保险的不同分类及其涵义。
　　第四节护理保险
　　掌握护理保险和长期护理保险的定义；掌握长期护理保险的主要内容；熟悉长期护理保险的不同分类及其涵义。
　　第四章健康保险定价
　　第一节健康保险的定价原则和开发流程
　　了解健康保险的定价原则；熟悉健康保险的开发流程。
　　第二节健康保险费率厘定的原理
　　熟悉健康保险定价的数理基础；熟悉健康保险定价的一般原理并能够做出简单计算；熟悉健康保险定价的特有原理并能够做出简单计算；熟悉健康保险总保费的影响因素和导出过程。
　　第三节健康保险的定价过程
　　熟悉一年期和长期个人健康保险产品的定价过程；熟悉团体健康保险产品的定价过程；熟悉各种健康保险年赔付成本的确定。
　　第四节健康保险的费率调整
　　熟悉短期产品和长期产品的赔付率；熟悉影响健康保险产品费率调整的各种因素。
　　第五节健康保险准备金与其他负债
　　了解健康保险准备金与其他负债的类型；了解未赚保费准备金和长期健康保险准备金。
　　第六节健康保险的盈余分配
　　了解个人保险和团体保险的盈余分配。
　　第五章健康保险合同
　　第一节健康保险合同的性质和特征
　　掌握健康保险合同的基本属性；掌握健康保险合同的特征。
　　第二节健康保险合同的要素
　　掌握健康保险合同的主体和客体；掌握健康保险合同的内容和常用条款。
　　第三节健康保险合同的表现形式
　　掌握投保单、体检报告、健康问卷、健康申明书、保险单、批单以及其他协议等各种健康保险合同的表现形式。
　　第四节健康保险合同的成立、生效与履行
　　掌握关于健康保险合同成立的各种要素及其过程；掌握健康保险合同生效的条件；掌握健康保险合同投保方和保险方各自的义务。
　　第五节健康保险合同的终止、变更与解释
　　掌握健康保险合同的主体、内容和效力变更的规定；掌握健康保险合同的解除终止和自然终止的规定；了解健康保险合同解释的涵义。
　　第六章健康保险产品的销售
　　第一节健康保险销售概述
　　了解健康保险营销的概念；了解健康保险销售的特征；掌握健康保险销售的各种构成要素；熟悉健康保险市场的各种影响因素。
　　第二节健康保险产品组合规划和销售技巧
　　熟悉健康保险产品组合需求定位的方法；掌握不同人生阶段健康保险产品的组合规划；掌握健康保险产品的销售技巧。
　　第三节健康保险产品的销售策略
　　熟悉目标市场的定义、选择的依据以及各种可选的目标市场策略；熟悉各种营销组合策略；熟悉处于不同竞争地位的竞争策略选择。
　　第四节健康保险的销售渠道
　　熟悉直接、间接和新型的各种健康保险产品销售渠道类型；熟悉健康保险产品销售渠道选择的标准、影响因素以及具体渠道的选择。
　　第七章健康保险的核保
　　掌握健康保险核保的概念、功能与原则；熟悉健康保险核保与寿险核保的区别；熟悉健康保险核保的管理；了解健康保险核保的风险因素；熟悉健康保险核保的信息来源；掌握健康保险核保的流程。
　　第一节健康保险核保概述
　　熟悉健康保险核保的概念、功能和原则；了解健康保险核保与人寿保险核保的差异；熟悉健康保险核保管理的内容。
　　第二节健康保险核保的风险因素
　　熟悉个人和团体健康保险核保的各种风险因素。
　　第三节健康保险核保的信息来源
　　熟悉个人和团体健康保险核保的信息来源。
　　第四节健康保险核保的操作流程
　　熟悉个人、团体健康保险核保的操作流程；熟悉理赔后的核保操作流程。
　　第八章健康保险理赔
　　第一节健康保险理赔概述
　　熟悉健康保险理赔的概念和功能；熟悉健康保险理赔应该遵循的原则；熟悉健康保险理赔管理的内容；掌握健康保险中的保险欺诈形式、防范手段和法律依据。
　　第二节健康保险理赔特点
　　熟悉健康保险理赔的主要特点。
　　第三节健康保险理赔流程
　　掌握健康保险的索赔过程和核赔过程；掌握个人健康保险和团体健康保险理赔流程中的关注点；掌握健康保险即时理赔的概念；掌握健康保险即时理赔的流程。
　　第九章健康保险客户服务
　　第一节健康保险客户服务概述
　　掌握健康保险客户服务的概念；熟悉健康保险客户服务的特点、作用、目的与意义。
　　第二节健康保险客户服务分类和内容
　　掌握个人健康保险和团体健康保险客户服务的内容；掌握健康保险客户关系管理的目标、遵循的原则以及实施要点。
　　第三节健康保险客户服务的方式和途径
　　掌握健康保险客户服务的方式和途径。
　　第十章健康保险医疗网络管理
　　第一节医疗网络管理在健康保险经营中的作用和意义
　　熟悉被保险人、医疗服务提供者以及保险机构在医、患、保三方中的地位和作用；了解医疗网络管理在健康保险经营中的意义。
　　第二节健康保险定点医疗机构管理
　　掌握定点医疗机构的定义和确立方式；了解确立定点医疗机构的作用和意义；熟悉定点医疗机构选择的原则、方式和设置的流程；掌握定点医疗机构管理的内容和注意的问题；掌握定点医疗机构监督的内容、方法、评价指标以及奖惩规定。
　　第三节定点零售药店管理
　　掌握定点零售药店的定义、确立标准和申请步骤；熟悉定点零售药店监督的意义、内容、方法、评价指标和奖惩规定。
　　第四节健康保险医疗网络管理系统建设
　　熟悉健康保险医疗网络管理系统的概念、意义、功能和基本架构；掌握健康保险医疗网络管理系统的构成；熟悉健康保险医疗网络管理系统建设的要求、原则和步骤。
　　第十一章第三方管理与管理式医疗
　　第一节健康保险中的第三方管理
　　了解健康保险第三方管理的含义、主要服务内容、计费方式和费用标准、作用；了解保险公司第三方服务的主要内容、服务对象、作用。
　　第二节我国保险业第三方管理在社会医疗保险领域的实践
　　了解我国保险业为社会医疗保险提供第三方管理服务的现状、主要做法和作用。
　　第三节管理式医疗
　　了解管理式医疗的定义和特征；了解管理式医疗与传统健康保险的区别；了解管理式医疗的各种组织类型；了解管理式医疗费用控制的手段；了解美国第三方管理的监督机制。
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