一、事故经过
1995年6月17日上午8时40分,四川某厂空气压缩机值班员何某接分厂调度员指令:启动4#机组;停运1#机组或5#机组中的一组。何某到电气值班室,与电气值班员王某(副班长)和吴某商定:启动4#机组后停运1#或5#中的一组。王某就随何某去现场操作,吴某留守监盘。9时,4#机组被现场启动,然后5#机组现场停运。这时,配电室发出油开关跳闸的声音。
电气值班室的吴某判断5#机组已经停运,于是,独自去高压配电室打算拉开5#油开关上方的隔离刀闸。但是,她错误地拉开了正在运行的1#机组的隔离刀闸,“嘭”的一声巨响,隔离刀闸处弧光短路,使得314线路全线停电。
二、原因分析
造成这起误操作事故的原因首先是违反“监护制”。电气值班室的吴某在无人批准的情况下,擅自离开监盘岗位,违反“一人操作、一人监护”的规定,独自一人去高压配电室操作,没有看清楚动力柜编号,没有查看动力柜现场指示信号,也没有按照规程进行检查,就错误地拉开了正在运行的1#机组的隔离刀闸,是事故的直接原因。
间接原因是副班长王某的组织工作有疏漏。
1.商定“启动4#机组后停运1#或5#中的一组”,其实没有定。应该明确,到底是1#还是5#,使得在场人员都心中有数。
2.负责人王某离开监盘岗位去现场,没有把吴某的工作职责作出明确交代,在现场操作后又没有及时通知吴某,负有领导责任。
3.事故发生是平时管理不严、劳动纪律松弛、执行安全操作规程不严格、值班人员素质差等原因的必然结果。
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